Próbáljuk megtippelni, mi történne, ha a következő esetben carotis compressiot végznénk!
- A kamrafrekvencia nő
- A kamrafrekvencia csökken
- A kamrafrekvencia nem változik, semmi nem fog történni
- Komplettálódó AV blokk miatt asystolia fog kialakulni
Magasfokú AV-blokk
AV-blokkról beszélünk, hogy ha a pitvari impulzus nem vezetődik a kamrákra. Éppen ezért szerencsétlen az I°AV-blokk terminológia, ugyanis abban az esetben tulajdonképpen nincs is igazi blokk, csak a pitvarokról a kamrákra a normálisnál lassabban történik az ingerületvezetés. Helyesebb ilyenkor talán megnyúlt AV-átvezetésről beszélnünk inkább.
AV-blokk esetén az ingerületvezetési hiba több szinten: supra His (AV csomó), intra His és infra His (Tawara-szárak) szintjén is -sőt, ezek kombinációjaként is- előfordulhat. Nem lényegtelen, hogy megpróbáljuk kideríteni, hogy hol is van a blokk, mivel minél disztálisabban van az ingerületvezetési zavar, annál veszélyesebb helyzet alakulhat ki a blokk komplettálódásakor, mivel a létrejövő pótritmus (már, ha van még disztálisabban ingerképzésre alkalmas terület) frekvenciája annál alacsonyabb lesz. A proximális AV-blokkok rendszerint jóindulatúak, mert a junkció megfelelő percértérfogatot tud még generálni. A disztálisabb AV-blokkok (reverzibilis tényező hiányában, kiváltképp tünetes bradycardia esetén) pedig állandó pacemaker beültetést igényelnek. A 12 elvezetéses EKG alapján sokszor nem lehet egyértelműen meghatározni, a blokk szintjét, azonban egyes jelek a segítségünkre lehetnek, például:
- a levezetett ütésekhez tartozó megnyúlt PQ-távolság (280ms<) általában az AV csomón belüli ingerületvezetési zavarra utal, míg az ettől disztálisabban lévő bajok esetén a PQ-távolság gyakran normális
- kiszélesedett QRS (120ms<) esetén a Tawara-szárak szintjén lévő ingerületvezetési zavarra következtetünk, míg keskeny QRS esetén az AV-csomóban vagy a His-kötegben keressük a bajt.
Ritkán előfordulhat, hogy a megnyúlt PQ-távolság mögött is disztális, szimultán jobb- és bal-Tawara-szár betegség áll és harmadfokú AV-blokk is létrejöhet az AV-csomó szintjén is.
Egyes manőverekkel pontosíthatjuk a diagnózisunkat, meghatározhatjuk a blokk magasságát anélkül, hogy invazív elektrofiziológiai vizsgálatot végeznénk:
- Testedzés vagy atropin hatására javul az AV-csomó vezetés, de mivel növekedik az AV-csomón átjutó ingerületek száma, rontják az infranodalis lokalizációjú blokkokat;
- Vagus-manőverek hatására pedig lassul az AV-átvezetés, mert romlik az AV-csomóban létrejövő blokk, de mivel a kamrák már gyér paraszimpatikus beidegzést kapnak, nincsenek hatással a disztálisabb lokalizációjú blokkokra. Sőt, mivel a vagus-manőver miatt csökken a sinusfrekvencia és az AV-csomót időegység alatt elérő ingerületek száma, adott körülmények között arányaiban több ingerületet fog tudni levezetni az AV-csomó, így a kamrafrekvencia növekedni fog.
Összegezve: fizikai terhelés és atropin rontja az infranodalis lokalizációjú blokkot és javítja az AV-csomó ingerületvezetését, carotis masszázs pedig javítja az infranodalis blokkot és rontja az (amúgy általában jóindulatú) AV-csomó lokalzációjú blokkot.
Jelen feladványunkban egy magasfokú (stabilan 3:1-es blokkarányú) II°AV-blokkot láthattunk. Érdemes az izoelektromos szakaszon jól látható P-k távolságát felmérve a harmadik, megbúvó P-t a T-hullámok végében megtalálni:
Szemfülesek az egyébként semmilyen klinikai relevanciával nem járó ventriculofázisos sinus arrhythmia jelenségét is megfigyelhették. Disztális AV-blokkra utalt, hogy széles a QRS és nem hosszú a levezetett P-hez tartozó PQ-távolság sem.
A fentiek alapján tehát carotis compressio hatására az várható, hogy csökken a sinusfrekvencia, ami miatt arányaiban több impulzust fog tudni átengedni a disztális lokalizációjú AV-átvezetési eltérés. Nézzük mi történik, ha csökken a sinusfrekvencia:
A sinus frekvencia ~110/percről ~78/percre csökkent, a blokkarány pedig 3:1-ről 2:1-re javult, így a kamrafrekvencia növekedett. Lehet, hogy ha a sinusfrekvencia 50/percre csökkenne, akár 1:1-es átvezetés is elérhető lenne.
Hasonló látszólagos paradoxonnal találkozunk akkor is, amikor egy vezetést rontó szer adása után a kamrai frekvencia gyorsul: amikor is pitvari flatternben propafenont alkalmazva a pitvari reentry ciklushossza növekedik, ezért a ritkábban az AV-csomóhoz érő ingerületekből arányaiban több tud levezetni a kamrákra, így a 2:1-es pitvari flatternből az F-frekvencia lassulásával 1:1-es aktivációs viszony alakul ki, ami viszont haemodynamikai instabilitáshoz is vezethet. Mindezek miatt, ha egy mód van rá, propafenon mellé adjunk AV-átvezetést rontó szert (pl bétablokkolót) is!
Megjegyzés: jelen esetben a valóságban nem végeztünk carotis compressiot, mivel nem volt terápiás konzekvenciája, hiszen magasfokú AV-blokkot láttunk széles QRS mellett, reverzibilis tényező nélküli tünetes bradycardiával, tehát az állandó pacemaker beültetés amúgy is indokolt volt. A fenti praktikáknak azonban lehet diagnosztikai szerepe például keskeny QRS-sel levezetett 2:1-es AV-blokk esetén. Carotis masszázst csak megfelelő indikációval végezzünk! Figyelembe kell venni annak potenciális szövődmény-lehetőségeit is. Bővebben a carotis masszázsról itt olvashattunk korábban.
Irodalom:
Schweitzer P, Teichholz LE. Carotid sinus massage. Its diagnostic and therapeutic value in arrhythmias. Am J Med. 1985 Apr;78(4):645-54. doi: 10.1016/0002-9343(85)90408-5. PMID: 3985038.