A következő görbét dr Riba Ádám küldte a Zala Megyei Szent Rafael Kórház Kardiológiájáról:
Mi látható rajta?
- Pitvarfibrilláció JTSZB+ bal anterior fasciculus blokkal levezetve
- Bal posterior lokalizációjú járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció
- Alsó pitvari tachycardia JTSZB+BAH-al levezetve, kamrai extrasystolékkal
- Kamrai tachycardia
Kamrai tachycardia
Amikor gyors, széles és ritmustalan QRS-eket látunk az EKG-n, óhatatlanul az FBI-tachycardia (fast, broad, irregular) jut az eszünkbe elsőre, ami egy járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció. Ha a járulékos köteg gyorsan képes vezetni, akkor életveszélyes állapotot tud létrehozni.
Jelen feladványunkban ugyan valóban szabálytalan RR-távolságokat láthattunk, de nem a pitvarfibrillációra jellemző teljes aritmiát (arrhythmia absolutát), hanem kétfajta RR távolságot mérhettünk.
Ha bizonytalanok vagyunk abban, hogy a széles QRS-el járó tachycardia kamrai vagy supraventricularis eredetű, sokkal kisebb bajt okozunk, ha inkább kamrainak tartjuk és kezeljük mindaddig, amíg bizonyítékot nem találunk valamelyik entitásra.
Kamrai tachycardiát igazolhatunk, ha teljes vagy részleges (befogott ütés, fúziós ütés) pitvar-kamrai disszociációt vagy részleges VA disszociációt látunk. Nehezebb dolgunk van, ha nem látható P-hullám vagy a pitvar-kamrai aktivációs arány 1:1, mert ebben az esetben a legtöbbször nehéz eldönteni, hogy a kamrai aktiváció hozza létre a pitvarit, vagy fordítva, avagy éppen atrioventricularis reentry tachycardiáról (járulékos köteget involváló pitvar-kamrai macroreentryről) van szó. Ilyenkor segítségünkre lehetnek bizonyos gyanújelek, amik a gondolkodásunkat a kamrai tachycardia felé terelik. JTSZB-szerű morfológia esetén, mint ahogyan ebben a korábbi feladványban láthattuk:
Aktuálisan több tényező is a supraventricularis eredet mellett szólt: pl. a QRS nem volt kifejezetten széles (<140ms), nem volt extrém deviáció és a II-es elvezetésben a QRS-ben az első polaritásváltásig eltelt idő kevesebb volt, mint 50ms. Ha a Vereckei-féle aVR-algoritmust hívtuk segítségül, akkor is supraventricularis eredetet kellett volna diagnosztizálnunk.
Ha azonban azt nézzük, hogy V1-ben Rr'-t látunk, a mellkasiakban pedig pozitív konkordancia figyelhető meg (azaz minden QRS kitérése pozitív és sehol sincs RS), akkor pedig kamrai eredetre kell gondolnunk.
Nagyon ritkán akkor is találhatunk bizonyítékot a széles QRS tachycardia kamrai eredetére, ha éppen nincs, vagy nem látható P-hullám. Például, ha pitvarfibrilláció esetén a kamrafrekvencia jelentősen felgyorsul és az RR-távolságok szabályossá válnak. Ilyet ebben a korábbi feladványban láthattunk. Az is igazolhatja a széles QRS tachycardia kamrai eredetét, ha a QRS a megfutás alatt keskenyebb [!! nem elírás], mint az alapritmus során látható QRS (korábban ebben és ebben a feladványban találkozhattunk ezzel a ritka jelenséggel).
Ahogyan már sokszor írtuk, ritmuszavarok elemzésénél a P-k és a QRS-ek relációját kell vizsgálni. Ehhez azonban először meg kell találni a P-ket. (Ha nem megy, használjunk kiegészítő elvezetéseket!) A P-hullámokat ott nézzük, ahol a legjobban látszanak, azaz ahol kicsik a T-k (és a QRS-ek) és nagyok a P-k. Ennek általában a legjobban az inferior (II, III,aVF) és V1-2 elvezetések felelnek meg. De jelenleg talán az aVL-elvezetés volt a leghasznosabb, ahol is a csaknem teljesen izoelektromos szakaszokra ültek rá a P-k.
Ha a P-k szinkronpontjaiban vizsgáltuk az inferior elvezetéseket, akkor egy egyértelmű negatív deflexiót láthattunk. Az inferior negatív P-k azt jelentik, hogy a pitvarok alulról felfelé depolarizálódnak. Most már csak azt kellett valahogyan eldöntenünk, hogy egy alsó pitvari tacyhcardia hozza létre a QRS-eket vagy pedig a kamrai ingerképzés vezetődik vissza a pitvarokra.
Ha gondosan lemértük a RP és PR távolságokat, akkor egyértelmű volt, hogy kétféle PR, de csak egyféle RP volt látható, ami egyértelművé tette, hogy a retrográd P-hullámokat a kamrai aktiváció hozza létre és nem fordítva.
Ezért különleges tehát ez a görbe, mert 1:1-es aktivációs viszony ellenére, részleges vagy teljes pitvar kamrai disszociáció nélkül is igazolható a kamrai tachycardia.
Ismét egy jó példa arra, hogy ha egy széles QRS tacyhcardia nem reguláris, attól még lehet kamarai eredetű.
Íme az eset rövid ismertetése:
A beteg kórelőzményéből kiemelendő hypothyreosis, T2DM, hypertonia, cholelithiasis, kezelt OSAS, COPD, ismétlődő szívinfarktusok miatti többszörös coronaria intervenciók (LAD és CX PCI-k), ischaemiás DCM. Más intézményben korábban már tervezték kamrai tacyhcardia miatti ICD implantatioját, azonban akkori felvételekor sinus ritmusban volt, obszerváció során pitvarfibrillációs epizód, VT nem jelentkezett. ICD implantatiora azonban nem került sor, mert a korábban látott széles QRS tachycardiát szárblokkal levezetődő pitvarfibrillatiónak tartották.
Aktuálisan kamrai tacyhcardia miatti végzetek elektrofiziológiai vizsgálatot:
Olvassuk most dr Riba Ádám sorait a vizsgálatról:
CARTO rendszerrel elektrofiziológiai vizsgálatot végeztünk, hogy a ritmuszavar kiindulás helyét feltérképezzük. Ez nem egy klasszikus értelemben vett fascicularis tachycardia volt (nem reentry mechanizmusú - nem entrainelhető), hanem egy olyan ectópiás góc, a bal kamra posterior-bazális részén, ami két exit pontot használt. Az egyik morfológia a bal posterior facicularis VT kritériumainak megfelel, mivel a VT fókuszának egyik exit pontja a fasciculusban vagy ahhoz nagyon közel volt. A másik kicsit különbözik ettől, mivel az az exit pontot kicsit távolabb, feljebb találtuk meg. Ebből adódott az EKG-n látott kétféle morfológia.
Egyet a fasciculus közelében egy másikat pedig kicsit távolabb. Ezt azzal támasztjuk alá, hogy az egyik morfológiát a fasciculus tól távolabb szüntettük meg a másikat pedig a fasciculusban. A beavatkozás második felében, már csak egyféle VT morfológia volt az EKG-n:
CARTO elektroanatómiai térkép a bal kamra posterobazális részéről. Az ablációs katétert, az aorta billentyűn és a bal kamra kiáramlási traktuson keresztül vezettük be. A térkép színkódolással jelöli az adott terület aktivációjának idejét, egy EKG-referencia ponthoz viszonyítva. (magyarázó skála a jobb felső sarokban található LAT felirat alatt). Az abláció helye: a legkorábbi aktivációs pontok, amelyeket pirossal jelöl a térkép.
Az első abláció után már csak a másik exit pont aktiválja a kamrát, ezáltal csak egyféle morfológiát látunk.
EGM az ablációs „target”-ről. Ezen a helyen kell ablációt végezni.
Az utolsó applikáció a második exit ponton. Az energia leadásának első pillanatában megszűnik a VT és sinus ritmus áll helyre.
A vizsgálat jegyzőkönyve
A beavatkozás utáni EKG
Összefoglalás:
A beavatkozás elsődleges célja a balkamra funkciót rontó VT mielőbbi megszüntetése volt. A beteg NYHA státusza már az ablációt követő másnap javult. Echocardiographias vizsgálattal kb 50%-os ejectios frakciót mértünk, ezért az ICD beültetéstől egyelőre eltekintettünk.
A bal posterior fascicuaris VT (LPF-VT) a JTSZB+BAH-al levezetődő supraventricularis tachycardiákkal téveszthető össze legkönnyebben. A differenciáldiagnózisban segíthetnek a fent leírt módszerek és az alábbi cikkben közölt score rendszer. Ezen pontszámok alapján, a mi betegünk is besorolható az LPF-VT kategóriába:
Michowitz Y et al. Differentiating the QRS Morphology of Posterior Fascicular Ventricular Tachycardia From Right Bundle Branch Block and Left Anterior Hemiblock Aberrancy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Sep;10(9):e005074. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005074. PMID: 28899954
Köszönjük a gazdagon illusztrált, szép esetet dr Riba Ádámnak!