Az ötvenes évei közepén járó, alkalmi aethylizáló férfi hajnalban, spontán ébredését követően arra lett figyelmes, hogy  szaporán veszi a levegőt. Ez terhelésre kifejezettebbé vált, ezzel párhuzamosan nyomó jellegű, 7/10 erősségű, mellkasi fájdalma is jelentkezett, mely folyamatos jellegű volt, légvételre fokozódott. Mentőt hívott, aki magasabb vérnyomás miatt captoprilt alkalmazott. Leírás szerint a mentő EKG-n tachycardia mellett ischaemiás jelek voltak láthatók. Emiatt PCI-centrumnak referálták, aki SBO-ra való szállítását javasolta. Dokumentum szerint itt a fizikális vizsgálata során jobb oldalon a basison durva szörtyzörej volt hallható. Artériás vérgázon hypoxia, hypocapnia, haemokoncentráció mutatkozott. Angio-CT vizsgálatot végeztek, ami a felmerülő tüdőembóliát kizárta.

Mi látszott a felvételi EKG-n?

1. sinus tachycardia és inferior STEMI
2. AVRT bal kamra hypertrophia jeleivel
3. Típusos pitvari flattern
4. Reverz típusos pitvari flattern

 

 

Az SBO-n a pitvari flattern miatt LMWH kezelés indult. Az ezen kívül alkalmazott alacsony áramlású oxigén terápia és parenterális NSAID mellett panaszai mérséklődtek. Időablakos troponin mérsékelten emelkedett volt, normális tartományban lévő CK, CK-MB mellett.

Kardiológiára került már panaszmentesen. Itt béta-blokkolót és digitalist kapott.  Kb. négy óra múlva az EKG ilyen képet öltött:

Mi látható rajta?

1. Reverz típusos pitvari flattern
2. Wellens-szindróma EKG-jelei
3. Macroscopos T-hullám alternans
4. Több válasz is helyes
5. Egyik sem

Kezelésének harmadik napján, reggel hirtelen, nagyfokú, kétoldali, feszítő jellegű mellkasi fájdalmat panaszolt, verejtékezett, tachycard lett, tensioja csökkent. Panasz alatt EKG készült:

 

 

Mi látható rajta és mi a további teendő?

1. 2:1-es pitvari flattern JTSZB-kal levezetve – adjunk az eddigi bétablokkoló mellé még digoxint
2. digitalis okozta bidirekcionális kamrai tachycardia -adjunk digibindet
3. monomorf kamrai tachycardia – adjunk amiodaront
4. swinging heart – pericardialis tamponád miatt sürgős pericardiocentesis indokolt
5. proximalis LAD occlusio okozta extensiv anterolateralis STEMI, QRS és T-hullám alternans EKG-jelei -sürgős cardioversio és coronarographia indokolt

 

 

 

 

 

(Pseudo)elektromos alternans, proximalis LAD occlusio, reverz típusos flattern

A típusos pitvari flatterben az ingerület az óramutató járásával ellentétesen (antihorálisan) fordul körbe a jobb pitvarban úgy, hogy a septumon gyorsan halad felfelé, a lateralis falon lefele, a cavotricuspidalis isthmuson keresztül pedig lassan. Ez eredményezi a testfelszíni EKG-n az F hullámok szárának aszimmetrikus meredekségét, a típusos, ún. fűrészfog mintázatot.  (Ha a macroreentryben változatlan lenne az ingerület terjedési sebessége, akkor sinusoid hullámot látnánk szimmetrikus szárú F-ekkel). A típusos flatternben az F-hullám negatív az inferior és pozitív a V1 elvezetésekben. A reverz típusos formában a körbefordulás ugyanazt az elektroanatómiai pályát használja, csak fordított irányban (következésképpen inferior elvezetésekben pozitív, V1-ben negatív hullámokkal). Jelenleg ilyen látszott a beteg felvételi EKG-ján. (Atypusos pitvari flatternről akkor beszélünk, ha az előző két formától elér az F hullám morfológia. Ezek a reentryk szinte bármilyen körkörös elektroanatómiai képletet használhatnak, pl. jellemző a pitvari septumdefektus műtéte utáni hegben való körbefordulás.)

A pitvari flattern körbefordulása általában kb. 240-340/perc frekvenciájú. Ép AV-vezetés mellett, gyógyszerhatás nélkül a legtöbbször 2:1-es AV blokkaránnyal vezetődik a kamrákra. Így volt ez most is. Ez a konstelláció a gyakorlatlan szem számára könnyen összetéveszthető sinus tachycardiával.

Mivel az át nem vezetett F-hullámok a QRS-ek végébe estek, a szummálódó kép egyesekben inferior STEMI gyanúját kelthette. Ezt a gyanút még tovább erősíthette a III-as (és aVR) elvezetésekben megfigyelhető markáns Q-hullám is (amik nagyok voltak, de nem szélesek). Azonban ezek a Q-hullámok most nem egy korábban lezajlott infarktust jeleztek, hanem együtt értékelve a mellkasi elvezetésekben látható high-voltege-dzsal sokkal inkább a septum hypertrophiájára utaltak. (Korábban ilyet ebben a feladványban láthattunk.)

AVRT kizárható volt, mert a járulékos pályát involváló macroreentry fennmaradása 1:1 pitvar-kamrai aktivációs viszonyt feltételezne. Jelenleg pedig egyértelmű volt a 2:1-es pitvar-kamrai aktivációs arány:

A pitvari flattern sokkal könnyebben felismerhető fokozódó blokkarány esetén. Aktuálisan is látványossá vált az F-hullámok mintázata, amikor is béta-blokkoló (és digitalis) hatására 4:1 ill. 2:1-es blokkarány alakult ki. Emellett szembetűnő volt, hogy V1-4-ben az eddig pozitív T-hullámok alakja jelentősen megváltozott: pozitív-negatív, illetve mély, szimmetrikus szárú negatív formát öltöttek. Ez a Wellens-szindrómára jellemző T-hullám morfológia, ami proximalis LAD claudicatioját jelzi.

Ha ez eddig nem lett volna elég ijesztő, akkor figyeljük meg, hogy ezekben az elvezetésekben  macroscopos T-hullám alternans is látható.

A T-hullám alternans (TWA: T-wave alternans) a kamrai depolarizáció alakjának vagy amplitúdójának, esetleg polaritásának ütésről-ütésre történő váltakozását jelenti. A szabad szemmel nem látható (microscopikus) T-hullám alternans detektálására szolgáló eszközök korszerűsödésével és elterjedésével világossá vált a microscopikus T-hullám alternans és a különböző kamrai aritmiák és hirtelen halál rizikó közti összefüggés.

A szemmel is látható, azaz macroscopos T-hullám alternans ritka jelenség. Annál fontosabb, hogy felismerjük, mert potenciálisan életveszélyes malignus kamrai ritmuszavarok előjele.

A macroscopos T-hullám alternans szerzett vagy congenitális hosszú QT-szindrómában fordul elő. Különböző klinikai állapotok állhatnak a háttérben, mint szívizom vérellátási zavar (szívinfarktus, Prinzmetal angina), ioncsatona-betegségek, szívelégtelenség.

Egyes leírások szerint a szívizom subendocardialis ischaemiája okozta T-hullám alternans inkább a T-hullám első felén mutatkozik. A congenitalis hosszú QT-szindromásoknál gyakran a T-hullám polaritása alternál úgy, hogy közben nincs ST-szegmens eltérés és közvetlenül megelőzi a torsades de pointes kamrai tachycardiát. Buragada szindrómában pedig a jellegzetes ST-T-hullám mintázat mutathat ütésről ütésre történő váltakozást. Úgy tűnik, a repolarizáció bármilyen okú alternálása a repolarizáció inhomogenitásához, reentryhez és életet veszélyeztető kamrai ritmuszavarokhoz vezet.

A beteg azonban nem került sürgető invazív vizsgálatra, hanem frekvenciakontroll- antikoaguláció beállítás céljából kardiológiai osztályon maradt.

Pár napra rá ismételt szapora szívverés-érzése, és ezalatt tensiocsökkenéssel, verejtékezéssel járó anginás panasza lett. Az ijesztő klinikumhoz még inkább ijesztő EKG kép társult: panasz alatt készített EKG-n széles(nek tűnő) QRS tacyhcardia látszott. Noha egyes elvezetésekben ez monomorfnak imponált, valójában QRS (és következményes T-hullám) alternans látszott. A QRS-alternans ezúttal nem a nagy pericardialis fluidumot jelző swinging heart miatt jött létre, hiszen ott low voltage-t várnánk, itt pedig kifejezetten még nagyobbá váltak az amúgy is nagy QRS-amplitúdók. Nem is a digitalis intoxicatiohoz kapcsolódó bidirekcionális kamrai tachycardiáról volt szó.

Alaposabb méricskéléssel az figyelhető meg, hogy a QRS nem is széles (<120ms), hanem a terminális részének torzulását eredményező cápauszony-szerű ("shark fin") hatalmas R-hullámok és hatalmas ST-elevációk miatt tűnik annak.

Nemcsak a QRS-ek és a T-hullámok, hanem az ST-k is alternálnak. Mindez  kifejezett elektromos instabilitást és fenyegető kamrai ritmuszavar bekövetkeztét jelzi. Az alapritmus a már korábbról ismert kb 144/perces kamrafrekvenciát eredményező 2:1-es blokkarányú reverz típusos flattern, ami most inkomplett JTSZB-kal és bal anterior fasciculus blokkal vezetődik le. Az ingerületvezetési zavart ugyanaz eredményezi, mint az extensiv anterior STEMI-t is: a proximalis LAD occlusioja, ami a septumban futó jobb Tawara-szár és bal anterior fasciculus vérellátását is adja. (Korábban többek között itt olvashattunk a proximalis LAD-occlusio okozta friss JTSZB-ról.)

Nem csoda, hogy a betegnél rövid időn belül kamrafibrilláció következett be. Íme:

Ekkor már nem a haemodynamikai megingást eredményező összes ritmuszavarnál indokolt cardioversiot, hanem defibrillálást és lege artis reanimatiot kellett végezni, ami szerencsére sikeres volt.

Ezt követően sinusritmus állt helyre és a tachycard ritmuszavar megtévesztő következményei nélkül váltak egyértelművé a nagy, sírkőszerű anterior ST-elevációk.

Mind a cápauszony, mind a sírkő ST-elevációk rossz prognózist és igen nagy tömegű myocardium károsodást jeleznek.

A PCI centrumban elvégzett sürgős coronarographia során ép főtörzs, a LAD proximális részén súlyos stenosis, majd a középső szakaszon teljes elzáródás, a CX-OM ágon határérték stenosis, a II-OM ágon signifikáns stenosis; az RCA-n proximalis faliegyenetlenség, az IVP ágon több határérték stenosis látszott. LAD thrombus aspiratio, 2db DES implantációjával PCI történt. Az első echocardiographia során még súlyosan csökkent systolés balkamra funkció látszott, mely a további kontroll során már javult (EF:45%), az anterior fal akinetikusból hypokinetikussá vált. És, ahogy várható volt, a falak hypertophiásnak mutatkoztak (elülső fal 15mm, hátsó fal 14mm).

Üzenet: akár a repolarizációt, akár a depolarizációt vagy éppen mindkettőt érintő pseudoelektromos alternans súlyos fokú elektromos instabilitást jelez, illetve a cápauszony-szerű magas R-hullám kialakulása is kamrafibrillációra haljlamosít. A cápauszony-szerű magas R-hullám és a sírkő ST-eleváció nagy myocardiumtömeget érintő, súlyos fokú szívizom vérellátási zavart jeleznek és azonnali cselekvést igényelnek.

Irodalom:

• Yang, D.-H., & Julius Chen, C.-Y. (2016). Concomitant pulsus and pseudoelectrical alternans in severe systolic dysfunction. HeartRhythm Case Reports, 2(3), 277–279. doi:10.1016/j.hrcr.2016.03.002
• Madias JE et al. Transient giant R waves in the early phase of acute myocardial infarction: Association with ventricular fibrillation. Clin Cariol. 1981.
• Testa-Fernandez A et al. "Giant R wave" electrocardiogram pattern during exercise treadmill testing: A case report. J Med Case Rep. 2011 Jul 11;5:304.
• Madias JE. The "giant R waves" ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction: A case report. J Electrocardiol. 1993;26(1):77-82.

• Tweet