Mi látható ezen a görbén?
- Pitvari flattern
- 2:1-es AV-blokk
- Wenckebach periodicitás
- Mindegyik
- Egyik sem
Pitvari flattern kétszintű AV-blokkal levezetve
A legutóbbi feladványunkban részletesen tárgyaltuk a pitvari flattern típusait. Jelen feladványunkban a típusos, antihoralis pitvari macroreentry 12 elvezetéses EKG-n való, aszimmetrikus szárú, fűrészfogszerű pitvari aktivációját figyelhettük meg az alapvonal hullámzásán.
Az, hogy nem látunk izoelektromos vonalat, azaz a pitvarban nincsen "elektromos csend" arra utal, hogy a pitvar valamelyik része mindig aktivált. Ez különbözteti meg a pitvari tachycardiától.
A junkció hármas szerepéről többször is volt már szó a Cardioblogon.
- A junkció levezeti a supraventricularis impulzusokat a kamrára, azaz összeköt.
- A junkció nem engedi, hogy a túl szapora supraventricularis ingerületek a kamrára terjedjenek, azaz szűr, elválaszt.
- Ha nem érkezik felsőbb ingerképző helyről ingerület, akkor domináns pacemakerré lép elő, azaz generál.
A pitvari flattern frekvenciája általában 240-340/perc. Ha minden impulzus levezetődik kamrákra, az keringésösszeomláshoz vezet, vagy legalábbis igen markáns haemodinamikai hatása van. Emiatt a junkció -jól beprogramozott élettani szerepét teljesítve- ilyen frekvenciánál nem minden ingerületet enged tovább. Lassabb pitvari körbefordulás esetén azonban az AV-csomó már 1:1 arányan levezethet. Ez spontán csak nagyon ritkán fordul elő; általában akkor jön létre, ha nagy méretű a pitvar és/vagy gyógyszerhatás (pl. Na-csatorna blokkoló) rontja az intraatrialis ingerületvezetést. Ilyenkor aberránsan (szárblokkal vagy járulékos kötegen keresztül) vezetődik le, ami nehéz differenciáldiagnosztikai helyzet elé állíthatja a felületi EKG elemzőjét.
Sir Thomas Lewis máig érvényes és sokak által megerősített megfigyelése, hogy a pitvari flattern általában 2:1-es vagy 4:1-es blokkaránnyal vezetődik le, de tartósan, stabil 3:1-es blokkarányt szinte sosem látunk. Ha gyógyszerhatás nélkül látunk 4:1 vagy ennél nagyobb blokkarányt, akkor az az ingerületvezető rendszer betegségére utal és óvatosságra int a frekvenciakontrollra irányuló gyógyszeres kezelés tekintetében.Egyúttal fel kell mérnünk az esetleges pacemaker beültetés szükségességét.
Natívan, a leggyakrabban 2:1 arányú levezetéssel találkozunk. Sokszor nehéz a kamrafrekvenciát gyógyszerrel úgy normálisra csökkenteni, hogy magasabb legyen a blokkarány és az a beteg kis mozgására ne javuljon, ezáltal a kamrafrekvencia ne szaladjon fel ismét. Ezért a rövid távú kezelése során vagy a sinusritmus helyreállítása a cél, vagy az, hogy átvigyük a pitvari flatternt pitvarfibrillációba.
Aktuális feladványainkban azt találhattuk, hogy a pitvari flattern frekvenciájának fele az AV-junkció Wenckebach pontjának felel meg.
Elsőre talán az szúr szemet, hogy alternáló jelleggel a QRS az előtte lévő F-hullám mindig más pontjára "esik" attól függően, hogy a hosszú vagy a rövidebb RR-távolságnál vizsgálódunk. (közepére-végére-közepére-végére...) Ha jobban utánaszámolunk, akkor azt a szabályszerűséget is felismerhetjük, hogy az F-hullámok és QRS-ek aránya alternálva 2:1 és 4:1. Íme:
Ez ún. kétszintű AV-blokkal magyarázható. Felül 2:1-es AV blokk, ettől disztálisan, de még a Tawara szárak szintje felett 3:2-es blokkarányú Wenckebach periodicitás van.
Azt is megállapíthatjuk, hogy felül van 2:1-es AV-blokk és alul Wenckebach és nem fordítva. Ugyanis abban az esetben nem 2:1-4:1 blokkarány váltakozást, hanem 2:1-3:1 blokkarány váltakozást láthatnánk (ha a Wenckebach aránya 5:4 lenne felül.)
Ha pitvari flattern esetén kettes, hármas csoportokban elhelyezkedő QRS-eket látunk, akkor Weckebach-blokkot keressünk a háttérben! A kétszintű AV-blokk ritka jelenség.
Irodalom:
- Kosowsky BD, Latif P, Radoff AM. Multilevel atrioventricular block. Circulation. 1976 Dec;54(6):914-21.
- Slama R, Leclercq JF, Rosengarten M, et al. Multilevel block in the atrioventricular node during atrial tachycardia and flutter alternating with Wenckebach phenomenon. Heart 1979;42:463-470.