A húszas évei végén járó férfi mellkasi dyscomforttal és palpitatioval jellemezhető panasza alatt 200/110Hgmm-es vérnyomást mérnek. Mi látható a panasz alatt készített EKG-ján?
- Aberránsan levezetett sinus tachycardia
- Korábbi inferior necrosis és diffúz subendocardialis ichaemia által jelzett háromér betegség
- Balkamra hypertrophia (high voltage, tőrszerű Q-hullámok és kissé kiszélesedett QRS) és következményes strain által jelzett cor hypertonicum
- AVRT
- Egyik sem
Preexcitáltan levezetett sinus tachycardia
Az EKG-ra ránézve, elsőre óhatatlanul is a III-aVF-ben lévő Q-hullámokra vagy a mellkasi elvezetésekben látható igen magas R-hullámokra vagy pedig descendáló ST-depressziókra tapad a szemünk. Jogosan vetődhetne fel tehát korábban lezajlott inferior szívinfarktus lehetősége vagy balkamra hypertrophia, illetve koszorúérbetegség eredményezte szívizom ischaemia is.
Amit a feladványban szereplő szaporaság mellett sokkal nehezebb észrevenni, hogy az I-es elvezetésben a PQ-távolságot csökkenti egy, a QRS elejét kiszélesítő pozitív delta-hullám.
Ugye, hogy mindez sokkal inkább feltűnő, ha a szívfrekvencia már normalizálódik?
Hagyományosan az EKG oktatásban a preexcitációt jelző delta-hullámot pozitívnak szokták ábrázolni. Valahogy így:
A PQ-távolság rövidebb, mert a QRS-t előrefelé kiszélesíti egy kevésbé meredek hullám, ami nem más, mint a járulékos köteg által az AV-csomón keresztüli ingerületterjedést megelőzően, izomvezetéssel, tehát lassabban aktiválódó myocardium-rész depolarizációja. Minél nagyobb szívizomtömeg aktiválódik a járulékos kötegen keresztül, elkerülve az AV-csomót, annál szélesebb lesz a QRS. És minél szélesebb a QRS, következményesen annál inkább zavart lesz, deformálódik a repolarizáció is: diszkordánssá válik az ST és ellapul vagy invertálódik a T-hullám is.
Fontos megértenünk, hogy a III-as elvezetésben látható patológiás Q-hullám valójában a lateralisan aktuálisan pozitívnak mutatkozó pozitív delta-hullám vektoriális tükörképe. Tehát nem korábbi inferior necrosist jelez. A WPW-s delta hullám lehet negatív is. Figyeljük meg, hogy V1-ben, ahol jól látható a P, normálisnak tűnik a PQ, mivel a delta-hullám vektora arra az elvezetésre aktuálisan merőleges, ezért ott nem is látható delta-hullám.
A másik összefüggés, amit e tancélos görbe illusztrál, hogy miért alakulhat ki az aberráns ingerületvezetés következményképpen high voltage a kamrai izomtömeg megnagyobbodása nélkül is. A járulékos kötegen keresztül aktiválódó izomtömeg depolarizációs vektora ahelyett, hogy gyengítené a bal kamrai, balra mutató vektorokat, most éppen a III-as elvezetéstől elfele, jobbról, balra mutat, a lateralis elvezetések irányába, azokkal szummálódva, azokat erősítve.
Megjegyzendő, hogy aktuálisan egy sinus tachycardiát látunk aberránsan, a normális ingerületvezető rendszeren és a járulékos kötegen keresztül egyszerre, szimultán, egymással fuzionálva levezetve és nem a járulékos köteget involváló macroreentry tachycardiát. Orthodrom AVRT esetén nincs delta-hullám, antridrom AVRT esetén pedig maximális preexcitáció látható. Mindezekről korábban ebben a feladványban olvashattunk.
A HCM-ben látható septalis balkamra hypertrophiát jelző ún. "tőrszerű" (dagger-like) Q-hullámok keskenyek és V4-6-ban mindenképpen látszanak (emellett az inferior elvezetésekben vagy jelen vannak, vagy nem). De olyan nincs, hogy az inferior elvezetésekben vannak, lateralisan pedig nincsenek.
Akut coronaria-szindrómára csak akkor jellemző a tachycardia, ha azt ritmuszavar hozza létre, vagy olyan kiterjedésű a myocardium-érintettség, hogy kardiogén shock alakult már ki.
