Mi olvasható le a 60 év körüli, masszívan dohányzó nőbeteg EKG-járól, akit fokozódó effort dyspnoe miatt utaltak kórházba?
- Bal alsó pitvari ektópiás ütések
- Korábbi anterior infarktus nyomai
- Subacut laterális infarktus nyomai
- Mindegyik a fentiek közül
- Egyik sem a fentiek közül, hanem sinus aritmia jobb alsó pitvari ektópiás ütésekkel, balkamra hypertophia gyanúja
Situs inversus cordis (dextrocardia)
A dextrocardia önmagában csak azt jelenti, hogy a szív a mellkas jobb oldalán helyezkedik el. Ennek számos ritka oka közül (pl. nagy hiatus hernia, hypoplasiás jobb tüdőfél, a szívet jobbra húzó pleuropericardialis összenövés, a szívet jobbra diszlokáló tumor) az egyik a situs inversus. A situs inversus lehet teljes vagy részleges. Situs inversus totalis esetén az összes szerv a test nyílirányú síkjára tükrözve helyezkednek el. Situs inversus cordis - pontatlanul, de egyszerűbben fogalmazva dextrocardia- esetén az a sagittalis síkra tükröződve jelennek meg a hagyományosan felhelyezett EKG-n az egyes hullámfrontok. Sinusritmus esetén a pitvarok a bal oldalon elhelyezkedő anatómiai jobb pitvarból balról jobb irányba aktiválódnak, ezért a P-hullámok I-es elvezetésben negatívak. Fontos megemlíteni, hogy egyéb eltérés esetén a vertikális irányban azonban nem változik a szív aktivációs szekvenciája, így az inferior elvezetésekben változatlanul pozitív P-hullámokat várunk. A tengelyállás a frontális síkban jobbra mutat I-aVL-ben nagy S-hullámmal vagy QS-sel és leggyakrabban negatív T-hullámmal, amik lezajlott lateralis infraktusra terelhetik a gyanút. Ezen kívül, ahogyan az elektródák a szívtől egyre távolabbra kerülnek és egyre több szigetelőanyag (tüdő) kerül közéjük, V1-6-ig a hullámok amplitúdója egyre csökken. A kis QRS amplitúdók, az R-hullám hiánya korábbi, nagy myocardium-tömeg vesztéssel járó extensiv anterior infarktus felé terelheti a gondolkodást.
A következő triász segíthet a primer dextrocardia EKG alapján történő felismerésében:
- negatív P-hullám és dominálóan negatív kilengésű QRS (illetve repolarizációs zavar hiányában negatív T-hullámok)
- extrém jobb deviáció
- V1-6-ig csökkenő QRS amplitúdók
Értelemszerűen azonban e fejlődési variációval született betegeknél is előfordulhat bármilyen patológia, ingerképzési vagy ingerületvezetési zavar. Így elméletileg amennyiben egy situs inversusos betegnek bal pitvari ektópiás gócból származó ritmusa van, az mégis pozitív P-hullámként fog megjelenni az I-s elvezetésben. Illetve jelentős jobb szívfél terhelésnél (pl. tüdőembólia, COPD) situs inversusban is lehet meredek a frontális tengelyállás és nem feltétlenül látni extrém jobb deviációt.
A situs inversusos betegek EKG eltéréseinek diagnosztikája során kiegészítő elvezetéseket (is) használunk. A jobb oldali mellkasi elvezetéseket helyezzük fel és a két kar elektródáját felcseréljük, hogy a megszokottak szerint nyerhessünk információt az anatómiai bal kamráról. Bármilyen a hagyományostól eltérő elektróda pozíció (pl torzó vagy monitor-, Lewis elvezetés) esetén azt az EKG regisztrátumon egyértelműen jelezni kell a későbbi azonosíthatóság céljából.
Íme a feladványban szereplő betegről eszerint készített EKG:
Jelen feladványunkban a sinus aritmia mellett olyan P-hullámokat is láthattunk, amik nemcsak I-aVL-ben, hanem az inferior elvezetésekben is negatívak voltak, amik az anatómiai jobb pitvar aljáról származó ektópiás ingerképzésre utaltak. Ezen kívül V1-ben igen nagy - a Sokolow index 3,5mV-os értékét önmagában is elérő - kilengést láthattunk, ami bal kamra falainak megvastagodására engedett következtetni.
A beteg későbbi kivizsgálása során a masszív dohányzásból adódó súlyos COPD okozta jobb szívfél elégtelenségen kívül szignifikáns aortastenosis következményeképpen kialakult balkamra hypertrophia is igazolódott.
Korábban ebben és ebben a feladványban találkozhattunk primer dextrocardiával a Cardioblogon.
Irodalom:
- Mozayan C, Levis JT. ECG Diagnosis: Dextrocardia. Perm J. 2019;23:18-244. doi:10.7812/TPP/18.244