Mi a véleményünk az automata EKG elemző véleményéről? Mit mutat ez a görbe?
- Pitvarfibrilláció BTSZB-kal levezetve
- Kamrai tachycardia
- Jobb szabad fali járulékos köteget involváló antidrom AVRT
- Mobitz I-es típusú II°AV-blokk
- Egyik sem
Littmann-jel
Az automata elemző szoftver hibája olykor gyorsabb diagnózisra is tud segíteni bennünket. Aki észrevette, hogy a gép tévesen 143/perces frekvenciát számol, annak okáról is elgondolkozhatott. Ha szemügyre vesszük ezt a képet:
akkor lehet, hogy nem csodálkozunk, hogy a gép nem tudta elkülöníteni a magas, csúcsos, keskeny alapú T-hullámokat a kiszélesedett, csökkent amplitúdójú QRS-ektől, ezért a valós kamra frekvencia dupláját számolta és írta ki. (Nincs is tachycardia!) Ezt az ún. "double counting" jelenséget hívjuk Littmannn-jelnek. (Korábban erről a Cardioblogon itt, itt és itt olvashattunk.) Leggyakoribb oka, mint ahogyan most is a hyperkalaemia.
A hyperkalaemia egyéb jeleit már korábbi feladványainkban többször is részleteztük. Ezek közül még az emelhető ki a jelen feladvány kapcsán, hogy a P-hullámok ellapulnak, majd mélyülő hyperkalaemia esetén olykor már nem is látszanak a pitvari izomzat paralízise miatt. De ez nem jelenti azt, hogy feltétlenül junkcionális vagy kamrai ingerképzésünk van. Az ingerület az internodális vezetőrendszeren jut el a kamrákig. Sőt eközben változatos ingerületvezetési zavarok is előfordulhatnak. Szár- vagy fascicularis blokkok vagy nem specifikus intraventricularis vezetési zavarok és következményes tengelyállás-változás is csatlakozhat. De történetesen AV-blokkok is létrejöhetnek.
Jelenleg az volt gyanús, hogy egy furcsa periodicitást és nem a pitvarfibrillációra jellemző arrhythmia absolutát láttunk. Bizony voltak ugyanolyan RR-távolságok. Az egyes periódusokban Az RR-távolságok fokozatosan csökkentek, majd egy nagyobb pausa következett. Ez a Wenckebach-jelenségre jellemző. Hangsúlyozom, hogy mindez csak gyanú, mert a P-hullámok láthatatlanok, így azt sem tudjuk leellenőrizni, hogy a PQ-távolság fokozatosan nyúlt-e a blokkig. De a konzekvens szabályosság azt nagyon valószínűvé teszi:
A Wenckebach periodicitásra jellemző az ún. "group beating", azaz, a QRS-ek csoportosulva helyezkednek el.
A hyperkalaemia rendeződésével az ingerületvezetési zavar fokozatosan visszafejlődött. Itt még alig/nem láthatók aP-hullámok, ellenben jól kivehetők a szimmetrikus szárú, csúcsos, magas T-hullámok:
Itt pedig már a P-hullámok is jól láthatóvá válnak megnyúlt AV-átvezetéssel levezetve.
Irodalom:
- Mark E. Silverman ,Charles B. UpshawJr, and Helmut W. Lange; Woldemar Mobitz and His 1924 Classification of Second-Degree Atrioventricular Block. Circulation. 2004;110:1162–1167
- Littmann L, Brearley WD Jr, Taylor L 3rd, Monroe MH. Double counting of heart rate by interpretation software: a new electrocardiographic sign of severe hyperkalemia. Am J Emerg Med. 2007;25:584–6.