A következő EKG felvételeket dr Kiss Krisztiántól kaptuk. Mivel magyarázható a 22 éves, panaszmentes nőbeteg három napon belüli EKG-változása?
- Septalis dominanciájú HCM
- Wrap-around LAD proximalis occlusioja
- Preexcitáció
- Tüdőembólia
- Bal posterior fasciculus blokk
- Valami más
Patológiás Q-hullámként megjelenő preexcitációs delta-hullámot mímelő technikai hiba
A q-hullám az R-t megelőző kis (<0,2mV=2mm) negatív deflexió. Általában a lateralis elvezetésekben látható és a kamrai depolarizáció kezdetét, a septum balról jobbra történő aktivációját reprezentálja. Ha nem a V1-3 elvezetésekben látható, a többi elvezetésben is fiziológiás lehet. III-ban és aVR-ben nagyobb kilengésű, keskeny q-hullám is normál variánsnak tekinthető. Bal posterior fasciculus blokk során a bal kamra aktivációs sorrendje tér el a szokásostól és hoz létre az inferior elvezetésben q-hullámokat (további nélkülözhetetlen jellemzője ennek a típusú ingerületvezetési zavarnak a jobb deviáció).
Patológiás Q-hullámról beszélünk, ha
- szélessége meghaladja a 40 ms-t
- ha amplitúdója meghaladja a 0,2mV-t vagy a QRS nagyságának 1/4-ét
- V1-3-ig látható
A patológiás Q-hullámmal leggyakrabban lezajlott szívinfarktust, definitív necrosis kialakulását követően találkozunk, de megfigyelhető még akut jobb szívfél terhelés (pl tüdőembólia) vagy egyéb, a szív rotációját előidőző patológia esetén, illetve végtagi elektródacsere, situs inversus cordis vagy egyes cardiomyopathiák (pl. HCM) esetében is.
Eredetileg a beküldött EKG-kon szerepeltek a görbék készítésének időpontjai is, melyből kiderülhetett volna, hogy a második, patológiás Q-hullámokat ábrázoló EKG készült előbb. Ez még egyszerűbbé tette volna a feladványt, ezért eltávolítottam róluk a dátumot.
Ahogy hogy mondani szokás, a WPW az EKG kaméleonja. A járulékos kötegen történő myogen kamra-aktiváció, az aktivációs szekvencia felborulása, a következményes repolarizációs zavar nagyon sok eltérést képes utánozni. Esetünkben, a panaszmentes fiatal nőbetegnél a pár napon belül inferior és extensiv anterior lokalizációkban (ki- és) visszafejlődő, patológiás Q-hullámokat nem egy olyan, hosszú (ún. "wrap-around-) LAD elzáródása eredményezi, ami jelentősen áthajlik a csúcson és az inferior fal ellátásában is részt vesz, hanem minden valószínűség szerint a hátterében preexcitáció áll. Különösképpen, ha figyelembe vesszük a QRS előrefelé, a PQ-intervallum rovására, azt lerövidítő kiszélesedését. Ismét szép illusztrációt láthattunk arról, hogy a delta hullám (egyes téves elképzelésekkel szemben) természetesen lehet negatív kilengésű. Ilyenkor a fenti differenciáldiagnosztikai nehézségeket eredményezheti.
Frissítés 2021.12.19. 21:15!!!
Eredetileg idáig tartott volna a post, de szerencsére dr. Salló Zoltán a SE VSZÉK-ról felhívta a figyelmet arra, hogy nagyon nehéz elképzelni azt, hogy III-avF-ben és szimultán V1-6-ig negatív delta hullámot hoz létre egy járulékos köteg. [Ha az inferior, aVR és V1 elvezetésekben negatív a delta-hullám, akkor az jobb posteroseptalis kötegre jellemző. De ezzel szemközt, a bal oldali elvezetésekben ennek pozitív delta-hullámmal kellene megjelennie. Itt pedig az látszik, hogy V6-ban is negatív a delta-hullám. - a szerk.]
Érdekes, hogy I-aVL-ben, amik a V5-6 elvezetésekre kellene, hogy hasonlítsanak, talán egy apró, pozitív delta látszik, míg V4-6-ban QR, (de lehet, hogy az I-aVL-be képzelt pozitív deltát már csak a képzelet szüli...), és az is figyelemre méltó, hogy V4-6-ig a QRS morfológia gyakorlatilag változatlan. Ez utóbbi tény is nagyon erősen elviszi a gondolkozást inkább abba az irányba, hogy egy technikai hibáról lehet szó. Ez nem lenne egyedi eset: emlékezzünk erre a feladványra, amiben a gép hasonlóan lehetetlen EKG-t rajzolt!