A klinikum ismerete nélkül mi a tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa az alábbiak közül?
- AVRT
- AVNRT
- Pitvari flattern
- Alsó pitvari tachycardia hosszú PQ-val
- Kamrai tachycardia
Kamrai tachycardia Mobitz II-es típusú VA-blokkal
Egyes esetekben a klinikum ismerete nélkül is sok információ leolvasható egy görbéről.
A QRS nem kifejezetten széles. Alig éri el a 120ms-ot. Első pillantásra egy típusos (in)komplett jobb-Tawara-szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardiának tűnhet a feladvány. Ha ehhez hozzávesszük, hogy az inferior elvezetések QRS-einek végét deformálja egy retrográd P, mely keskeny alapú és itt negatív, a felülről (aVR, aVL) a szívre néző elvezetésekben pedig pozitív, akkor leginkább egy stabil vagy frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetett típusos AVNRT-nek tarthatnánk a ritmuszavart. Ha a retrográd P hullámot, ami II-III-aVF-ben a pseudo s-ként, aVR-ben és aVL-ben a pseudo r'-ként jelenik meg, nem számítjuk bele a QRS szélességébe (miért is tennénk!?), akkor a végtagi elvezetésekben a QRS keskenynek látszik.
Ha jobban elidőzünk a V1-2-ben látható QRS morfológiákon, akkor feltűnhet, hogy a QRS itt nem a septum balról jobbra történő fiziológiás depolarizációjának kis r-hullámként megjelenő pozitív deflexióval indul, hanem patológiás Q-hullámmal. Ez JTSZB esetén vagy egy korábban lezajlott proximális LAD-occlusio okozta, a septumot is érintő szívinfarktusnak, vagy kamrai tachycardiának a jele.
Önmagában a QRS morfológiai kritériumok alapján azonban csak erős gyanút tudunk megfogalmazni egy reguláris, széles QRS tachycardia esetén a ritmuszavar mechanizmusát illetően. Könnyen belátható, hogy ha 1:1-es pitvar-kamrai aktivációs arány van, akkor a testfelszíni EKG alapján gyakorlatilag lehetetlen differenciálni egy, a szív bázisáról, az anulus fibrosis környékéről kiinduló kamrai tachycardiát és egy kóros pitvar-kamrai összeköttetést létesítő járulékos köteget involváló antidrom AVRT-t. Éppen ezért reguláris, széles QRS tachycardiák esetén mindig érdemes kutatni a pitvar kamrai disszociációra utaló jeleket. Ha ilyet találunk, akkor az kamrai tachycardiát igazol. Hasznos hosszú regisztrátumot készíteni, hátha több idő alatt felbukkan valami nyomravezető.
Ahogyan korábban már többször volt róla szó a blogon, bátran húzzuk az ujjunkat a görbén, és keressük a "hibát a sormintában"! Ha most is így jártunk el, akkor kiszúrhattuk, hogy egy ízben a QRS-t nem követi rertográd P, de a reguláris, széles QRS tachycardia fennmarad, nem terminálódik. Íme:
Több a QRS, mint a P. Nem a P-k hozzák létre a QRS-eket, hanem fordítva. Az 1:1-es aktivációs arány hiánya pedig egyértelműen kizárja az AVRT lehetőségét. ((Extrém ritkaságként elvileg (!!) előfordulhatna, hogy egy típusos AVNRT esetén a lassú és a gyors pályákon körbeforduló reentry valamilyen okból a pitvarokra való visszaterjedésben átmenetileg gátolt. Ilyenkor csak QRS-t látnánk és retrográd P-t pedig nem. De a feladványunk esetében ez még mindig nem magyarázná meg a V1-ben látható QS és V2-ben látható QM morfológiákat. Tehát egy olyan koincidenciának kellene fennállni, amikor is egyidejűleg egy régi, csak a septumra kiterjedő szívinfarktus is jelen van.))
Korábban például ebben és ebben a feladványban láttunk olyat, hogy a kamrai tachycardia retrográd Mobitz I-es blokkal, azaz Wenckebach periodicitással terjedt vissza a pitvarokra. Aktuálisan a VA távolság nem progresszíven nyúlt, mielőtt VA blokk alakult volna ki, hanem minden előzmény nélkül maradt ki egy retrográd P. Azaz ez egy retrográd Mobitz II-es blokk.
Irodalom:
Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-276. doi:10.2174/1573403x10666140514103309