Az aggkorú, eddig aktív nőbeteg belgyógyászati kórelőzményéből kiemelendő fiatalkori endo-myocarditis, pár éve atypusos mellkasi panaszokkal járó, szívelégtelenséget eredményező 2:1-es átvezetésű pitvari tachycardiás megfutások és tachy-brady syndroma miatt végzett VVI pacemaker beültetés szerepel. Aktuálisan pár órája észlelt, hevenyen indult fulladás, zavartság bal szívfél elégtelenség tünetei miatt került SBO-ra, ahol mellkas RTG pangást vizualizál, laborvizsgálatok emelkedett troponin szintet mutatnak. Mellkasi fájdalom nem explorálható. Hogyan vélekedjünk az EKG ismeretében?

Prehospitalis EKG:

SBO-n készített EKG:

1. VVI pacemaker ingerlés mellett is látható STEMI miatt sürgős coronarographia javasolt
2. VVI ingerlés melletti pitvarfibrilláció; zavartság és troponin emelkedés hátterében agyi történés valószínű, emiatt koponya CT elvégzése javasolt
3. VVI pacemaker ingerlés és pitvar-kamrai disszociáció okozta pacemaker syndroma valószínűsíthető
4. Más eltérés jelei láthatók

Kamrai pacemaker ingerlés mellett látható STEMI

Ha a típusos panaszok, megfelelő EKG eltérések és biomarker pozitivitás hármasából legalább kettő pozitív, szívinfarktusra kell gondolnunk. Bármilyen okból akadályozott anamnézisfelvétel esetén különösen gondosan kell eljárnunk az EKG elemzésekor. Aktuálisan az aggkorú beteg zavartságának hátterében a szívelégtelenség okozta hypoxia is szerepet játszhatott, de hogy az új keletű panaszok hátterében mi állt, abban az EKG annak ellenére segítséget nyújtott, hogy mind a fiziológiás depolarizációt és következményesen a repolarizációt is deformálta a kamrai pacemaker ingerlés.

A végtagi elvezetésekben alig lehet P-hullámra jellemző deflexiókat látni, ezért jogosan merülhetne fel pitvarfibrilláció lehetősége. Pacemakeres betegeknél reguláris pulzus ellenére is fennállhat pitvarfibrilláció, melynek felismerése csupán fizikális vizsgálattal olykor lehetetlen. Ezért  időszakos EKG ellenőrzésük szükséges. Most azonban a mellkasi elvezetések a segítségünkre voltak, hogy a pitvarfibrillációt kizárjuk: a VVI pacemakertől aktuálisan független sinus ritmus azonosítható, íme:

Egy pillanatra érdemes elidőzünk a P-hullámok körül. Érdekes a P-hullám alakja. Nem egyértelmű, hogy a pitvari repolarizációt látjuk, vagy mindkét pitvar jelentős tágulata hozza létre ezt a morfológiát.

Az általános vélekedéssel szemben olykor BTSZB vagy kamrai pacemaker hajtás mellett is láthatók az akut coronaria elzáródás jelei.

Az eredetileg 1996-ban publikált Sgarbossa-kritériumok szerint fennálló bal Tawara-szárblokk vagy jobb kamrai pacemaker hajtás esetén a következők utalnak akut szívinfarktusra:

1. QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
2. V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
3. QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)

Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut szívinfarktus. Mint látható, az utolsó kritérium kevésbé erős (csak 2 pontot ér), mivel (pl. egyidejű bal kamra hypertrophia esetén) a nagy QRS amplitúdókhoz szívizom ischaemia nélkül is nagy repolarizációs kilengések társulhatnak.

Ezt küszöböli ki a Smith-féle módosított kritériumrendszer, mely nem az ST-szakasz abszolút deviációját veszi figyelembe, hanem azt a depolarizáció nagyságához viszonyítja.

Eszerint fennálló BTSZB vagy jobb kamrai pacemaker hajtás mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:

1. Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével konkordáló ST-eleváció
2. V1-3 közül legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével konkordáló ST-depresszió
3. Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével diszkordáns ST-eleváció, aminek mértéke meghaladja a megelőző S-hullám amplitúdójának az 1/4-ét

Aktuálisan az inferior elvezetésekben figyelhettük meg az utolsó jelenséget, íme:

Ha számíthatunk a pacemaker hajtás mellett egy-egy saját, levezetett QRS komplexumra, akkor magas időfaktorú kórkép esetén is érdemes lehet hosszabb regisztrátumokat vagy gyakori kontroll EKG-kat készíteni, hogy a natív depolarizáció és repolarizáció során bizonyosodjunk meg a gyanúnkról, illetve tájékozódjunk a folyamat dinamikájáról.

Ezen a görbén az intermittáló pacemaker hajtás mellett a natív ciklusoknál egyértelműen látható az inferior és szimultán posterior (tükörkép) STEMI, ami domináns RCA elzáródásra utal (STE III>II).

Íme a másnap készített EKG:

Irodalom:

• Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
• Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 776
• Meyers HP, Limkakeng AT, Jr, Jaffa EJ, et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: a retrospective case-control study. Am Heart J. 2015;170(6):1255–1264.

• Tweet