Mi látható ezen a görbén?

1. Bachmann nyaláb blokk
2. Balkamra hypertrophia és következményes strain
3. Mindkettő
4. Egyik sem, hanem járulékos köteg (WPW) okozta eltérések

Bachmann nyaláb blokk és balkamra hypertrophia jelei

Ha a QRS közvetlenül a P-hullámból indul, az azt jelenti, hogy a pitvari izomzat egy része és a kamrai munkakizomzat egy része egyszerre aktiválódik. Ilyenkor jogosan vetődhet fel bennünk, hogy a kamrák esetleg részben egy járulékos kötegen keresztül aktiválódnak és nem csak az AV-junkción keresztül, aminek olyan feladata is van, hogy a pitvari és a kamrai kontrakciót a hatékonyság érdekében időben egymástól elválassza.  Járulékos köteg esetén a QRS-t előrefelé szélesíti ki a delta hullám. Minél nagyobb kamrai myocardium mennyiség aktiválódik azon keresztül, izomvezetéssel, annál szélesebb lesz a QRS. És minél szélesebb a QRS, következményesen annál inkább zavart lesz, deformálódik a repolarizáció is: diszkordánssá válik az ST és ellapul vagy invertálódik a T-hullám is. Ehhez ráadásul nagy QRS amplitúdók is társulhatnak még a kamrai izomtömeg megnagyobbodása nélkül is, ha a járulékos kötegen keresztül aktiválódó izomzat depolarizációs vektora szummálódik a kamrai aktiváció fő vektorával és nem attól elfele mutat. Legutóbb ilyet ebben a bejegyzésben láthattunk.

Most azonban nem járulékos köteg okozta eltéréssel volt dolgunk. A QRS nem preexcitáció miatt kezdődött a P hullám végén közvetlenül. A V4-6 elvezetésekben csak a P-hullám vége volt jól látható, az izoelektromos eleje miatt nehéz volt megmondani, pontosan hol kezdődött, ezért úgy tűnhetett, hogy a PQ rövid. PQ azonban normális hosszúságú (~160ms), csak a teljes egészét kitöltötte a P-hullám. Könnyen "lefülelhető" a P-hullám eleje is a V1-es vagy inferior elvezetésben- egyúttal vessük is össze a szinkronpontját a V4-es elvezetésben! A QRS tehát azért indult a P-hullám végéből, mert a a pitvari depolarizáció időben elnyújtott.

Ennek lehet olyan oka is, hogy sok időbe telik az ingerületnek elérni a jelentősen megnagyobbodott bal pitvar minden egyes izomrostját vagy lehet olyan oka is, hogy a hagyományostól eltérő úton és aktivációs szekvenciával terjed a pitvarokon belül az ingerület. A kettő kombinációját láthatjuk most.

Fiziológiás esetben a bal pitvar a leghamarabb, a jobb pitvar felől Bachman-nyalábon keresztül aktiválódik. A Bachmann-nyaláb a sinuscsomó feji régiójából kiinduló antero-superior internodalis tarktusból ágazik le a pitvarok tetején. Ha ez az elektroanatómiai képlet sérül, akkor a bal pitvar aktivációja lényegesen késik anélkül is, hogy bal pitvar tágulat jelen lenne. A bal pitvarra ilyenkor ritkábban a foramen ovale, leggyakrabban pedig a jobb pitvar alján jut át az ingerület a jobb pitvari aktiváció után/végén. A bal pitvarban pedig az ingerület terjedése pedig nem felülről lefelé, hanem caudo-cranialis irányban történik. A P-hullám morfológia úgy változik meg, hogy az inferior elvezetésekben a P-hullám pozitív-negatív kilengést mutat, és a P-hullám időtartama meghaladja a 120ms-ot. A balról a pitvarokra néző elvezetésekben pedig úgy változik meg a fiziológiás kép, hogy a pitvari depolarizáció végén látunk erős pozitív kilengést, addig inkább izoelektromos vagy negatív lesz a P-hullám kezdeti, jobb pitvari aktivációt jelentő szakasza. A Bachmann-nyaláb blokkos betegek 96%-ában alakul ki egy éven belül pitvari tachyarrhythmia.  A kóros P hullám szélesség (első fokú interatrialis blokk: P>0,12sec) önmagában is pitvarfibrilláció kialakulására hajlamosít és e betegek körében magasabb a cardiovascularis-, illetve az összmortalitás is.

• Tweet