A 65 év körüli férfibeteg kórelőzményéből kezelt hypertonia és 2TDM emelendő ki. Előző este állcsontjában fogfájás szerű érzete keletkezett, verejtékezett, enyhe mellkasi nyomást is felidéz, de elgyengülés, ájulás, eszméletvesztés, hányinger, hányás nem volt. Felvétele napján alacsony küszöbű effort dyspnoe miatt hívott mentőt. Íme a prehospitalis EKG-k. Ezek alapján hogyan vélekedjünk?
- A görbéken 2:1-es AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés nem lesz szükséges.
- A görbéken 2:1-es AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés szükséges lesz.
- A görbéken magasfokú AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés nem lesz szükséges.
- A görbéken magasfokú AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés szükséges lesz.
- A görbéken harmadfokú AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés nem lesz szükséges.
- A görbéken harmadfokú AV-blokk látható, a legnagyobb valószínűséggel állandó pacemaker beültetés szükséges lesz.
Inferior infarktushoz társuló harmadfokú AV-blokk
Az esetnek egy technikai és egy elméleti tanulsága van.
A multirizk betegek állcsonti fájdalma, majd ezt követő effort dyspnoéja hátterében mindig gyanakodnunk kell acut coronaria syndroma, szívinfarktus fennállására is. Ha elég figyelmesek vagyunk, akkor észrevehetjük, hogy a mentő által készített első görbén egyértelmű ST-eleváció látható a III-as elvezetésben. AFV-ben az ST-emeltség sejthető. A többi EKG-n műtermékek vagy éppen a bradycardia miatt a regisztrátumra kerülő, elvezetésenként kevés QRS miatt nehéz ezt rendesen megfigyelni. Mindazonáltal egyértelmű ST-depressziók láthatók I-aVL és (V2), V3-6 elvezetésekben. ((Ha V2-ben nem lenne ST-depresszió, akkor ún. Aslanger szindrómáról beszélnénk, de ezt majd egy későbbi feladványban fogjuk részletesebben tárgyalni.))
Aktuálisan szerencsés lett volna, ha elvezetésenként több QRS is látszott volna, mert így talán hamarabb észre lehetett volna venni az egyértelmű AV-átvezetési zavar hátterében fennálló inferior STEMI-t. Íme a Coronaria Őrzőben készített regisztrátum, melyen ez már könnyedén megfigyelhető:
Az inferior STEMI mellett az volt látható, hogy a P-hullámok regulárisak, a QRS-ek előtt nincs két ugyanolyan PQ-távolság, és a QRS-ek is regulárisak. Ezek a jelek kizárták a 2:1-es és a magasfokú AV-blokk lehetőségét. Harmadfokú AV-blokkal volt dolgunk, amiben is a pótritmus (mely mindig reguláris!) aktuálisan keskeny QRS-sel járt.
Az elülső fali szívinfarktus során létrejövő AV-átvezetési zavar rendszerint nem az AV-csomó vérellátási zavarának következményeként jön létre, hanem az ingerületvezető struktúra disztálisabb, His-Purkinje-rendszerének károsodásának eredményeképpen. Ebből adódóan a pótritmus (ha egyáltalán van) széles QRS-sel jár. Ezekben az esetekben a legtöbbször állandó pacemaker beültetésre van szükség.
Ezzel szemben az inferior infarktusokhoz társuló AV-átvezetési zavarok rendszerint átmenetiek, benignusak. A blokk szintje a kompakt AV-csomó vagy attól közelebb a pitvarok felé eső része vagy attól disztálisan a His-köteg, annak elágazása előtti felé terjedő része. A blokk ún. "proximalis" lokalizációjú, a pótritmus keskeny QRS-sel jár. Mivel az AV-csomó több helyről is kap vérellátást, ezért ritkán szokott teljesen elhalni. Következményesen az AV-átvezetési zavar is általában ideiglenes és ritkán igényel permanens pacemaker beültetést.
Figyeljük meg, hogy jelen esetünkben hogyan rendeződött az AV-átvezetés a következő napokban:
2:1-es AV-blokk kielégítő kamrafrekvenciával:
Itt már kezd visszatérni az 1:1-es átvezetés:
Itt pedig már konstans az 1:1-es átvezetés, ami már tachycard kamraműködést eredményez:
Irodalom:
Littmann L.: Az akut szívizom-ischaemia és infarctus elektrofiziológiai és aritmológiai aspektusai. In.: Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia (Szerk.: Fazekas T, Merkely B., Papp Gy., Tenczer J.) 531-533. Akadémiai Kiadó, BudapestMásodik, átdolgozott kiadás 2009.