Az egy hónappal ezelőtti rejtvényben a következő volt a kérdés:
“Milyen paraméterre enged következtetni ez az EKG?”
A válaszlehetőségek a következők voltak:
- 2,1g/l-es véralkohol szint
- 28°C-os testhőmérséklet
- 35mmol/l-es vércukorszint
- 42/perces légzésszám
- 49ng/l-es troponinszint
Most tegyük fel pontosan ugyanezt a kérdést egy másik EKG-nál, mely egy eszméletlen betegről készült! Íme:
Hypothermia
A Cardioblogon számos alkalommal illusztráltuk már, hogy miért érdemes (kell) az eszméletlen/zavart/autoanamnesis felvételére alkalmatlan betegről EKG-t (is) készíteni.
Jelen esetben az otthonában a földön hason fekve talált, igen elhanyagolt testhigénéjű, feltehetően chronikusan aethylizáló, de eddig érdemi megbetegedéssel nem bíró, éber, de meglassult, desorientált beteg primer ellátása során emelkedett CRP szinten, bradycardián és metabolikus acidosison kívül (laborvizsgálatoktól kezdve mellkas RTG-en át koponya CT-ig bezárólag) érdemi eltérést nem találtak, ezért lumbalpunctiot terveztek következő diagnosztikai lépésként. Ekkor - leírás szerint- az addigi jó oxigenizációs és ventillációs paraméterekkel szemben a beteg hypoxiássá vált, még jobban bradycardizálódott, átmeneti keringésmegállást észleltek. Néhány perces reanimációt követően a beteg keringése visszatért. A háttérben hypoxiát valószínűsítettek és a tervezett lumbálpunctiotól eltekintettek. Ezt követően ITO konzílium intenzív terápiától érdemi tartós javulást nem várt és maximális konzervatív terápiáját a beteg belgyógyászati elhelyezését javasolta. Empirikusan megindított antibiotikum kezeléssel, egy lepedőbe csavarva, egyebekben meztelenül érkezett meg a területi belgyógyászati osztályra már eszméletlenül.
Az adminisztrációs teendők közben elvégzett EKG-n egyértelmű hypothermia jelek látszottak, melyet a fizikális vizsgálat is megerősített.
Emlékeztetőül:
A test lehűlésekor eleinte tachycardia, majd 32°C körül bradycardia jelentkezik, megnyúlik a PQ, a QT, kiszélesedik a QRS, megjelenik a hypothermiára jellemző Osborn (J) hullám. Lsd. nyíl. Jelenleg a QTc 555msec körüli.
A J hullám nagysága növekszik a maghőmérséklet csökkenésével ill. egyidejű hypokalaemiában. Hypothermiában ezen kívül gyakoriak a különböző arrhythmiák: jellegzetesen pitvari bradyfibrilláció (nem összekeverendő a beteg didergéséből adódó műtermékkel!) valamint SVES-k, VES-k, VT, VF. Leírások szerint a kamrafibrilláció nehezen reagál defibrillálásra, ilyenkor bretylium tosylat vagy amiodaron alkalmazandó. A sinus csomó 28°C környékén leáll. A halál, amennyiben nem a hypothermia egyéb következményei miatt, akkor legtöbbször progressiv bradycardia, asystolia, elektromechanikus disszociáció miatt áll be. Visszamelegítéskor gyakori a VF és különböző pitvari tachyarrhythmiák.
Az osztályon rendelkezésre álló hagyományos hőmérők nem tudták a testhőmérsékletet megmérni, de ennek ellenére jól lehetett becsülni a testhőmérsékletet.
Figyeljük meg, hogy nem látható didergésből adódó műtermék (ún. shivering artifact). Az continua lenne. Az a műtermék, ami megfigyelhető az erőlködő rekesz-összehúzódás, illetve az erőlködő légzési segédizmok által generált respirációs artefaktum. A nyilak a megtévesztően P-hullámra emlékeztető kilengésekre mutatnak, melyek az erőlködő rekeszmozgás következményei ("pseudo-P-k"). Az ezt követő remegés a légzési segédizmok működéséből adódik. Korábban erről ebben a bejegyzésben olvashattunk. A respirációs artefaktum disszociált a szívműködéstől. A légzésszám egyértelműen megszámolható. Jelenleg 24/perces. Tehát még nincs bradypnoe, de várható a légzési segédizmok fenyegető kimerülése.
A hypotonia (80/60Hgmm), eszméletlenség, fényre még reagáló pupilla, a reszketésből adódó műtermék hiánya alapján a beteg testhőmérséklete 28°C körülire (Svájci Osztályzás szerinti III-IV határán) volt becsülhető. Csak monitorhoz csatlakoztatható speciális thermometer segítségével nyílt lehetőség a pontos mérésre, mely a rectumban 27,5°C-t verifikált.
Irodalom:
- Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1930-8. doi: 10.1056/NEJMra1114208.
- Littmann, L: Respiratory artifact: A second vital sign on the electrocardiogram; Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2015 August;82(8):488-490