Mi látható ezen a görbén?
- Harmadfokú AV blokk junkcionális pótütésekkel
- Izoritmikus disszociáció
- Sinus bradycardia intermittáló járulékos kötegvezetéssel, preexcitációval
- Junkcionális akceleráció
Izoritmikus disszociáció
Ez a feladvány jó illusztrációja annak, hogy a harmadfokú atrioventricularis blokk és az atrioventricularis disszociáció két külön fogalom.
Harmadfokú AV blokk esetén a pitvari ingerület egyáltalán nem tud a kamrára terjedni. Ilyenkor csak akkor aktiválódnak a kamrák és következik be kamrai kontrakció, ha egy alsóbb ingerképző hely működésbe lép. A junkció rendszerint 40-50/perc frekvenciával, ennél disztálisabban pedig lassabban.
Ha a sinusritmus frekvenciája valamiért az alsóbb, pacemaker aktivitással rendelkező ingerképző saját frekvenciájának szintjére csökken, vagy az alsóbb ingerképző hely saját frekvenciája növekszik, akkor a sinuscsomóból származó ingerület nem tudja kisütni az alsóbb ingerképzőt és versengés alakul ki köztük, hogy melyikük lesz a domináns pacemaker és hozza ingerületbe a pitvarokat és/vagy a kamrákat.
Jelen esetünkben jól a sinus bradycardia kifejezett volt (egy másik időben készült EKG):
Izoritmikus disszociációról beszélünk, ha a sinusritmus frekvenciája csökken a junkció saját frekvenciája környékére és junkcionális akcelerációról, ha a junkció saját frekvenciája növekszik, de még nem éri el a 100/perces értéket, mert akkor -per defintitionem- tachycardiáról beszélünk. (Junkcionális tachycardiával korábban ebben a feladványban találkozhattunk.) Mindkét esetben találkozhatunk P-kkel fuzionáló QRS-ekkel vagy -amennyiben a retrográd vezetés intakt- legtöbbször a QRS-eket követő retrográd P-hullámokkal (teoretikusan a retrográd P-hullámok a QRS-t meg is előzhetik, ha a retrográd vezetés gyorsabb, mint az anterográd). Tehát az AV disszociáció egy nagyobb kalap, mint a harmadfokú AV blokk. Kamrai tachycardia során is előfordulhat a pitvarok és a kamrák egymástól független, azaz disszociált működése, mely a diagnózis felállításában segíthet.
Az izoritmikus disszociáció előfordulhat digitalis intoxikáció, rheumás szívbetegség, szívinfarktus esetén, különböző antiarrhythmiás gyógyszerek (prokainamid, chinidin) hatásában is. Ezen kívül leírták, hogy az enflurannal végzett anesthesia során az esetek 15%-ában megfigyelhető. Halothan, fentanyl is provokálhatja. A sinus bradycardia velejárójaként gyakori jelenség edzett sportolóknál.
Az EKG-n hasonló pitvari és kamrai frekvenciákat látunk ellentétben a harmadfokú AV-blokkal, ahol is a P-k frekvenciája rendszerint gyorsabb. A P-hullámok QRS-hez való viszonya változatos lehet (előtte, azzal fuzionálva , azt követően anterográd vagy az ingerképző hely függvényében azt követően retrográd morfológiát mutatva), de annak szoros környezetében láthatók mindig.
Aktuálisan a zöld nyíllal jelölt sinus eredetű P-k közül az első és az ötödik ciklus P-hullámai vezetődnek le egyáltalán, a többi QRS junkcionális eredetű és a pirossal jelölt P-hullámok retrográdak.
Ha a P-k és a QRS-ek fuzionálnak (vagy a junkció lép elő domináns pacemakerré), akkor mivel a pitvari kontrakciók zárt atrioventricularis billentyűk mellett történnek, a pitvarok csak retrográd tudnak ürülni, így a jelenség v. jugularis pulsatiot, toroktáji gombócérzést, palpitatiot okozhat. (Lsd. még: pseudo-pacemaker sy-t és pacemaker sy-t is!) Másrészt csökken a kamrai telődés, ami másodlagosan hypotensiot eredményezhet. Ez sinus tachycardiát, így az izoritmikus disszociáció terminációját, a vérnyomás következményes rendeződését, vérnyomásemelkedést provokál, ami a carotis baroreceptorok stimulációjával újra sinus bradycardizálódást és a folyamat ciklikus ismétlődését eredményezi az erre hajlamosoknál. A fiatal egészségesekben mindez panasz- és tünetmentesen zajlik, míg az idősebb, strukturális szívbetegségben szenvedő, egyéb gyógyszeres kezelésben részesülőknél változatos, néha nehezen objektivizálható panaszokat okoz.
Az izoritmikus disszociáció legtöbbször átmeneti jelenségként látható az EKG-n. Az esetek túlnyomó többségében benignus és fizikai terhelés (pár lábemelés vagy felülés) hatására megszűnik. Strukturális szívbetegség hiányában a legtöbbször panaszt nem okoz és teendőt nem igényel.
Irodalom:
- Diederich KW, Djonlagic H. Atrioventricular interaction in isorhythmic dissociation. Am. Heart J. 1972; 84:429-31.
- Gottlieb A, Satariano P, Sethna D, Millar RA. Isorhythmic dissociation. Anesthesiology. 1986; 64:407.
- Chander S. Isorhythmic atrioventricular dissociation during enflurane anesthesia. South Med. J. 1982; 75:945-50.
- Forman, Kim M.; Burns, Glenn D.. Isorhythmic Dissociation in a Young Flight Candidate: Cause for Restriction, Referral, or Reassurance?. Current Sports Medicine Reports: March 2010 - Volume 9 - Issue 2 - p 75-78