Mi az alábbi széles QRS megfutások mechanizmusa?
- Kamrai tachycardia
- Pitvarfibrilláció BTSZB-kal levezetve
- Pitvarfibrilláció járulékos kötegen levezetve (FBI tachycardia)
- Antidrom AVRT
Kamrai tachycardiát jelző negatív konkordancia
Mostani feladványunkban nem volt egyszerű meghatározni, hogy milyen alapritmussal van dolgunk, mert egy-egy P-hullámra gyanús deflexió jól kivehető volt (pl. 4. és a 21. QRS-ek előtt), azonban a jelentős tacyhcardia miatt egyéb helyeken nem látszott egyértelmű P és a tachycard, keskeny QRS-ek irregulárisan jelentkeztek. Ez jogosan terelte a gondolkodásunkat a pitvarfibrilláció felé.
A kérdés azonban arra vonatkozott, hogy mi a széles QRS megfutások mechanizmusa.
Egyértelmű pitvar-kamrai disszociációra, ezáltal kamrai tachycardiára utaló (jól látható P-hullámok hiányában) nem igazolható. (Ilyen esetekben érdemes célzottan keresnünk a P-hullámokat kiegészítő elvezetésekkel pl a Lewis-féle elvezetéssel). Sajnos nincs segítségünkre a széles QRS ritmusossága vagy éppen ritmustalansága azon kívül, hogy az antidrom AVRT lehetőségét szinte biztosan kizárja, hogy a széles QRS megfutások nem regulárisak. Attól, hogy egy széles QRS tacyhcardia irreguláris, -az általános vélekedéssel szemben- még lehet kamrai eredetű (lsd pl. ezt, vagy ezt a korábbi feladványt) is. Ugyanolyan veszélyes kórkép lehet a pitvarfibrilláció járulékos kötegen levezetve, az FBI (Fast_Broad_Irregular) tachycardia, ha a járulékos köteg vezetési tulajdonságai olyanok, hogy képes a nagyon magas frekvenciájú pitvarfibrillációt szűretlenül a kamrára vezetni, így kamrafibrillációt és hirtelen szívhalált provokálni. De az irreguláris, széles QRS tacyhcardia létrejöhet bármilyen más konstelláció révén is, pl pitvarfibrilláció vagy irreguláris pitvari tachycardia szárblokkal levezetve.
Ha QRS morfológia alapján gondolkozunk, akkor a Vereckei-féle aVR algoritmus kamrai eredetet sejtet (aVR-ben a q szélesebb, mint 40ms), de talán még erősebb bizonyíték a mellkasi elvezetésekben látható negatív konkordancia. Ez azt jelenti, hogy a mellkasi elvezetésben minden QRS "lefelé" áll, azaz, V1-6-ig sehol sincsen R-hullám, mindenhol QS van. Ez önmagában diagnosztikus kamrai tachycardiára. A fordítottja -amit pozitív konkordanciának nevezünk (és azt jelenti, hogy V1-6-ig minden elvezetésben kizárólag R-hullámot látunk és sehol sincsen akár egy kicsi s-hullám sem)- is nagyon erős gyanújele egy, a bal kamra posterobasalis területéről kiinduló kamrai tachycardiának. Azonban egyértelműen nem különíthető el egy ugyanitt elhelyezkedő járulékos kötegen keresztüli antidrom AVRT-től.
Speciális esetekben, nagyon ritkán találkozhatunk olyan betegekkel, akiknek a normál, levezetett supraventricularis ütéseik is negatív konkordanciával vezetődnek a kamrákra (pl. súlyos dilatatív cardiomyopathiás betegek vagy súlyos pectus excavatum esetén, amikor is a jobb kamra az anterolateralis precordialis terület alá kerül). De ezekben az esetekben sem fordul elő az, amit most megfigyelhettünk, hogy a keskeny QRS-eket felváltó széles QRS megfutásoknál így változik a QRS morfológia és tengelyállás.
Legutóbb ebben a feladványban találkoztunk negatív konkordancia által jelzett kamrai tachycardiával. Akkor azonban a pitvar-kamrai disszociáció és nem a QRS-tengelyállás/morfológia változás segített a kamrai tachycardia biztos diagnózisának kimondásában.
Irodalom:
- Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):262-76.
- Alzand BSN, Crijns HJGM. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2011;13:465–72.
- Barold SS, Stroobandt RX, Herweg B. Limitations of the negative concordance pattern in the diagnosis of broad QRS tachycardia. J Electrocardiol. 2012;45:733–5.