A XIII. évad utolsó feladványát dr Bógyi Péter (Magyar Honvédség Egészségügyi Központ) küldte nekünk. Íme:
Mivel magyarázható, legnagyobb valószínűség szerint, a görbén látható jelenség?
- megfelelő pacemaker működéssel
- kamrai túlérzékeléssel
- kamrai elektródatöréssel
- kimozdult elektródával
Managed Ventricular Pacing
Először is köszönjük szépen dr Bógyi Péternek a tanulságos esetet! Íme az általa írt részletes magyarázat:
Kezdjük azzal, hogy mi az ami látható az EKG-n!
A 6 végtagi, a 6 mellkasi elvezetés, és egy ritmuscsík, mely jelen helyzetben a II. elvezetés. Ha ez utóbbit szemléljük; az első két keskeny QRS ütés után, hosszabb szünetet követően egy széles QRS ütés, majd ismét két keskeny QRS ütés (melyek előtt a p hullámot megelőzően spike-ok is láthatóak) majd ismét hosszabb szünet után egy széles QRS ütés (mely előtt ezúttal spike-ot is látunk), majd egy keskeny QRS ütés. Ha a ritmuscsíkkal szinkron megnézzük a többi elvezetést, V1-ben tisztán kivehetőek a keskeny QRS ütések előtt látott spike-ok után a p hullámok. Bár a III elvezetés kissé zajos, de azért itt is fellelhetőek a p hullámok, jóllehet itt nem látunk spike-okat. Mégis az állandó pitvari 60/min frekvenciából eljuthatunk arra a következtetésre, hogy folyamatos pitvari pacemaker ingerléssel van dolgunk.
Hogy miért nem látunk a regisztrátum elején pacemaker ingerlésre utaló spike-ot?
Ugyanis bipoláris ingerlés mellett, az EKG készülékünk az esetek egy jelentős részében kiszűrheti a pacemaker által generált impulzust. Egy tanulmányban pitvari ingerlés esetén 30%-ban nem volt észlelhető pitvari spike. (1) A regisztrátumon tehát folyamatos pitvari ingerlés mellett két QRS morfológiát láthatunk. Végtagi elvezetésekben az első két p hullámot nagyjából azonos PQ távolsággal követi a keskeny QRS, ezt követően viszont egy blokkolt p hullám, majd egy széles QRS ütés látható. A széles QRS ütés előtt 80ms-mal a II. elvezetésben egy spike sejthető.
A mellkasi elvezetésekben a p hullámok előtt láthatóak is a pitvari ingerlésre utaló spike-ok, majd egy át nem vezetett p hullámot követően két spike-ot láthatunk melyek egymást szintén 80ms-mal követik, a második spike-ot követően pedig ismét széles QRS ütés látható. A spike-ot követő jobb kamrai ingerelt ütésnek megfelelő QRS-t látva biztosak lehetünk benne, hogy a pacemakerünk a kamrát megfelelően tudja ingerelni. Mégis hogyan magyarázható, hogy van olyan p hullám melyet nem követ QRS. Elméletileg előfordulhatna, hogy a pacemaker valamilyen elektromos jelet kamrai eseményként érzékel a pitvari ingerlést követően, viszont az EKG regisztrátumon erre semmi nem utal. Az is látható, hogy a keskeny QRS ütéseket megfelelően érzékeli a pacemaker, hiszen ha nem így lenne akkor több kamrai ingerlést kellene látnunk. A kamrai elektródatörést az teszi valószínűtlenné, hogy a ritmuscsíkon két adekvátan pacelt QRS-t is látunk. Azon már itt is elgondolkodhatunk, hogy adekvát-e a kamrai ingerlés a pitvari ingerlést követő 80ms-mal, hiszen ez nem egy szokványosan programozott AV intervallum. Az azért elég valószínűtlenné teszi az elektródatörést, hogy a kamrai ingerlés, mind a kétszer egy át nem vezetett p hullámot követően látható. Ha feliratozzuk az EKG-t, hogy hogyan értelmezheti a pacemaker az aktuális regisztrátumot akkor a következőt láthatjuk:
VP: pitvari ingerlés, VS: kamrai érzékelés, VP: kamrai ingerlés.
És ezzel el is jutunk a helyes megfejtéshez.
A látott jelenség a Magyarországon egyik leggyakrabban beültetett kétüregű pacemakerekben található Managed Ventricular Pacing algoritmus működése következtében jön létre. Az algoritmust a saját ritmus érvényesülésének elősegítésére dolgozták ki, a felesleges jobb kamrai ingerlés elkerülésének érdekében. A DAVID és MOST vizsgálatokban ugyanis azt találták, hogy a felesleges és tartós jobb kamrai ingerlés olyan potenciálisan káros következményekkel járhat, mint a szívelégtelenség miatti hospitalizáció gyakoribb előfordulása. (2,3) Az üzemmódban pitvari ingerlés működik, biztonsági kamrai ingerléssel. Ha az AV vezetés kiesik, az eszköz DDD üzemmódba vált. Ahhoz, hogy ez megtörténjen az utolsó 4 pitvari eseményből 2 esetben kell hogy ne kövesse QRS a pitvari eseményt. Egy kimaradó AV átvezetés után, amennyiben a következő pitvari eseményt 80ms-on belül ismét nem követi kamrai érzékelt esemény, akkor biztonsági kamrai ingerlés következik.
DDD módban 1 perc után, egy át nem vezetett kamrai eseményt megengedve vizsgálja meg az algoritmus, hogy visszatért-e az AV vezetés. Amennyiben nem, ezt progresszíven növekvő időközönként (2-4-8-... perc) teszi meg újra, végül csak 16 óránként.
Azért lehet fontos ezt az algoritmust ismerni, mert az elmúlt években, Magyarországon, nagyszámú beteg részesült olyan kétüregű pacemaker beültetésben, mely ezzel a metódussal igyekszik elkerülni a felesleges jobb kamrai ingerlést. Ezt a szekvenciát látva felismerhetjük az algoritmus működését, ezzel megspórolva egy felesleges pacemaker lekérdezést.
Irodalom:
- Hedvig Bille Andersson et al. Diagnostic accuracy of pace spikes in the electrocardiogramto diagnose paced rhythm. J Electrocardiol. 2015 Sep-Oct;48(5):834-9.
- Bruce L. Wilkoff et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients withan implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID)Trial. JAMA 2002 Dec 25;288(24):3115-23. doi: 10.1001/jama.288.24.3115.,
- Michael O Sweeney Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and AtrialFibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial ofPacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction Circulation 2003 Jun 17;107(23):2932-7.doi: 10.1161/01.CIR.0000072769.17295.B1.