A 60 év körüli, ismerten bal Tawara-szárblokkos, non ischaemiás (vs. toxikus) DCM-es, primer prevenciós ICD-vel, biventricularis pacemakerrel élő (CRT-D) férfit másik intézet SBO-ja helyezi át gyengeség, mérsékelten emelkedett gyulladásos paraméterek, felső légúti tünetek, hőemelkedés, következményesnek vélt tachycardia okán a következő EKG-val. Mi látható rajta?
- Sinus tachycardia BTSZB-kal levezetve
- Pitvari flattern BTSZB-kal levezetve
- Pacemaker mediálta endless loop tachycardia
- Antidrom AVRT
- Kamrai tachycardia
Kamrai tachycardia pitvar-kamrai disszociációval
Ahogyan a Cardioblogon már többször szerepelt: mindaddig, amíg egy széles QRS tachycardiáról nem sikerül igazolni annak eredetét, inkább kezeljük úgy, mintha kamrai lenne. A feladványban szereplő reguláris, széles QRS tachycardia kapcsán jogosan merülhetett fel aberránsan, azaz járulékos kötegen keresztül vagy szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardia lehetősége is, mivel a betegnek korábbról ismerten BTSZB-ja volt. Ha pedig valakinek a pitvarban és a kamrában is érzékelő/ingerlő pacemakere van, akkor BTSZB-szerű morfológiájú, reguláris, széles QRS tachycardia esetén a pacemaker loop tachycardiára is gondolnunk kell.
Ha sikerül azonosítanunk a P-hullámokat és azok QRS-ekkel való relációját elemezzük, akkor szerencsés esetben szűkíthetünk a felmerülő ritmuszavarok körén. Amennyiben az alapritmus pitvarfibrilláció vagy 1:1-es pitvar-kamrai vagy ventriculo-atrialis (VA) aktivációs viszony áll fenn, akkor nehezebb feladatunk van. De ha a mostanihoz hasonlóan sikerül a pitvarok és a kamrák egymástól független működését (azaz a pitvar-kamrai disszociáció jelenlétét) igazolni, akkor az bizonyítja a kamrai tachycardiát.
A nagy amplitúdójú QRS-ek rendszerint jól láthatók. A probléma általában a kisebb izomtömegű pitvarok aktivációját jelző P-hullámok észrevételével van. Azonban ha célirányosan keresünk, sokszor sikerrel is járunk. Minden elvezetést érdemes végignézni és közülük kiválasztani azt, ahol a legkisebbek a kamrai depolarizáció és repolarizáció hullámai, majd itt figyelni, hogy az egyes ciklusok hasonlítanak-e egymásra, vagy pedig látunk-e "hibát a sormintában". Ezek az esetleges apró eltérések - kiváltképp, ha megjelenésükben egyfajta szabályosságot is meg tudunk figyelni - az egyéb hullámokkal fuzionáló P-hullámokra hívhatják fel a figyelmet.
Aktuálisan a V1-es elvezetést volt érdemes kiválasztani, ahol a piros nyilakkal jelölt P-hullámok QRS-ektől való disszociációja verifikálta a széles QRS tachycardia kamrai eredetét. Korábban pl. ebben a feladványban láthattunk BTSZB-szerű morfológiájú kamrai tachycardiát pitvar-kamrai disszociációval.
Irodalom:
- Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):262-76.