Az alábbiak közül mi működik jól egyáltalán?
- Jobb Tawara-szár
- Bal anterior fasciculus
- Bal posterior fasciculus
- Kamrai pacemaker ingerlő funkció
- Kamrai pacemaker érzékelő funkció
Valódi trifascicularis blokk
Ellensúlyozandó, hogy az előző feladvány egy kicsit könnyebb volt, most talán belefér egy kicsit összetettebb feladvány. Mi tagadás, nehéz olyan kvízkérdést feltenni vele kapcsolatban, melynek megválaszolása komplett lefedi a rajta látható összes jelenséget egyszerre. Nézzük most sorjában, miket kellett észre venni, hogy jól tudjuk magyarázni a görbét!
Először is találjuk meg a P-hullámokat, próbáljuk azonosítani az alapritmust!
Noha a 2. és a 6. QRS-sel fuzionálnak és ezeknél a QRS-eknél eltűnnek a szem elől a P-k, azok regularitása jól nyomon követhető, így könnyen megállapítható, hogy az alapritmus egy normofrekvens (~68/perces) sinus ütem.
Ha a QRS-ek és a P-hullámok viszonyát vizsgáljuk, az látható, hogy a legtöbb QRS a P-től disszociált, köztük nincs semmilyen összefüggés. Az EKG-n látható hat QRS komplexum közül kettő, az 1. és az 5. azonban ugyanolyan PQ távolsággal (~200ms) követik az előttük lévő P-ket. Mivel e két QRS morfológiája a többitől különbözik, de egymáshoz képest ugyanolyan (nevezetesen BTSZB-os), ez az együttállás amellett szól hogy ezek levezetett, befogott ütések. ((Biztosan azonban nem cáfolható az a feltevés sem, hogy a PQ és a QRS is éppen pont ezeknél az ütéseknél ugyanolyan egyszerre.)) Így összességében ez egy magasfokú ((vagy harmadfokú AV-blokk)) junkcionális pótritmussal. A magasfokú és a harmadfokú AV-blokkot elkülöníti egymástól, hogy ha vannak levezetett ütések. Magasfokú AV-blokk esetén a levezetett ütések a pótütéseknél hamarabb jönnek. Esetünkben azonban az 5. QRS is éppen ugyanolyan RR távolsággal következik, mint ami az 1. és 2. a 3. és 4. illetve az 5. és 6. között mérhető.
A sor regularitását egyedül a 2. és 3. QRS közti RR távolság szakítja meg. Ez, a 3. ütés nemcsak abban különbözik a többitől, hogy az előtte lévő RR hosszabb, mint a többi, hanem morfológiáját tekintve is kakukktojás:
- az 1. és 5. BTSZB-os,
- a 2., 4. és 5. inkomplett jobb Tawara-szárblokk + bal anterior fasciculus blokkos
- a 3. pedig egyedüliént inkomplett jobb Tawara-szárblokk + bal posterior fasciculus blokkos.
Ez a két jelenség (a 3. QRS-t megelőző hosszabb RR és más morfológia) együtt magyarázható úgy, hogy egy alsóbb - alacsonyabb saját frekvenciájú - ingerképző hely lép elő pótütés-generátorrá. Ha ez így van, akkor ez a pótütés a bal anterior fasciculusból indul ki, hiszen JTSZB+bal posterior fasciculus blokk morfológiát mutat.
A 2. és 3. QRS közti RR-távolság tehát hosszabb, mint az összes többi. És ez azért jön számunkra kapóra, mert általa azonosítható a pacemaker elektróda helyzete és a pacemaker funkciózavar mibenléte: figyeljük meg, hogy a spike-ok nem hoznak létre semmmit (ne tévesszen meg bennünket a 3. spike utáni P-hullám, mert attól független, csak véletlen a koincidencia)! A pacemaker ingerlő funkciója rossz, azonban jól érzékeli az előtte lévő QRS-eket, hiszen rendre ~920ms-nyira vannak az előző QRS-től. Azaz egy 65/perces frekvenciával ingerelné a kamrát, ha tudná. De nem tudja, így láthatóvá válik, hogy az alap probléma, ami miatt a beteg pacemakert kapott egy magas/harmadfokú AV blokk. (Ha nem lenne a 2-3 közti RR távolság-különbség, akkor nem lehetne egyértelműen igazságot tenni abban, hogy nem egy kimerülőben lévő ~40/perccel ingerelni próbáló pacemaker ineffektív spike-jainak regularitását látjuk.)
Mikor is beszélünk trifascicularis blokkról?
Ha egyidőben, egyszerre mindhárom fasciculus, a jobb szár, a bal anterior és a bal posterior fasciculus sem vezet, akkor a pitvarokról nem tud a kamrákra vezetődni az ingerület és életben maradni csak pótritmus vagy pacemaker ingerlés esetén lehetséges.
Sokszor hívják a JTSZB+ bal anterior hemiblokk vagy JTSZB+ bal posterior hemiblokk valamint első- vagy másodfokú AV blokk együttes fennállását trifascicularis blokknak, annak ellenére, hogy a felületi EKG-ból ezekben az esetekben nem állapítható meg biztosan, hogy a PQ megnyúlása, vagy a P blokkolódása a His felett vagy alatta (infra His), a fasciculusok szintjén következik-e be.
Ritkán azonban - mint ahogyan most is - egyetlen 10 másodperces felvételen belül is meggyőződhetünk mindhárom fasciculus vezetési zavaráról. Láthatjuk, hogy időnként BTSZB-kal, időnként pedig inkomplett JTSZB+ BAH-kal levezetett ütések is előfordulnak. Legutóbb ebben a feladványban találkozhattunk ilyen, valódi trifascicularis blokkal.