A következő EKG-kat a Szegedi Egyetem II Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központból dr Petró Flórától kaptuk.
A 70 év körüli nőbeteg kórelőzményéből kiemelendő BTSZB, mechanikus aorta- és mechanikus mitralis műbillentyű beültetés. Az utóbbi 4 hónapban számos alkalommal jelentkezett palpitációs panasza, amelyek során az EKG-n adenozinra szűnő PSVT, illetve pitvari flutter mutatkozott. Supraventricularis tachycardia miatt elektrofiziológiai vizsgálatra jegyezték elő, azonban aktuálisan a következő EKG regisztrátummal kerül be:
Osztályos felvételekor már a következő EKG készül (alsó görbe):
Mi ez a másik ritmuszavar?
- Ugyanaz a bal-Tawara-szár-blokkal levezetett supraventricularis tachycardia (legnagyobb valószínűséggel pitvari flattern)
- Járulékos kötegen keresztül levezetett pitvari flattern
- Antidrom AVRT
- Kifolyótraktus kamrai tachycardia
- A bal anterior fasciculusból kiinduló fascicularis kamrai tachycardia
Elektródacsere
A Cardioblogon számos alkalommal mutattunk már be olyan görbéket, amik az elektróda-diszpozícióból adódóan eredményeztek diagnosztikai kihívást.
Aktuálisan is alapos fejtörést eredményezhetett volna a beszállításkor készített ritmuszavar, ha például a szállítás során terminálódik.
A frontális síkban meredek tengelyállással levezetett BTSZB-szerű ütések esetén - pláne P-hullám hiányában - leginkább jobb kamra kiáramlási pályából eredő tachycardiára kellene gondolnunk. (Lsd. még ezt a feladványt is!).
A járulékos kötegen a pitvarról a kamrákra terjedő ritmuszavar ellen szóln a QRS felszálló szárának meredeksége. A QRS ugyanis most nem "előre", hanem terminálisan, azaz a szárblokkra jellemzően a depolarizáció végén szélesedett ki.
Ha a QRS felszálló szárának meredeksége (a depolarizáció elejének gyorsasága) és a meredek tengelyállás alapján gondolkoznánk, akkor a ritka bal anterior fascicularis eredetű kamrai tachycardia is eszünkbe juthatna, azonban ott a mellkasi elvezetésekben JTSZB-ot és nem BTSZB-ot látunk.
Most azonban készült az osztályos felvételkor is EKG, amin éppen pont ugyanolyan frekvenciával és a mellkasi elvezetésekben változatlan morfológiával mutatkozott a ritmuszavar, csak a végtagi elvezetésekben volt jelentős változás. Ez alapján leginkább technikai malőrre, elektródadiszpozícióra terelődött a gyanú. Ok, de most hogyan találjuk ki, hogy mi került rossz helyre!?
Figyeljük meg, hogy az I-es és aVL elvezetések cseppet sem hasonlítanak a V5-6-ban látottakhoz (és a BTSZB-ban megszokottakhoz), az a kép az inferior elvezetésekben mutatkozik. Ha eszünkbe jut, hogy a bal kar - bal láb elektródák cseréje esetén a III-as elvezetés invertálódik, az I-II illetve az aVL-aVF elvezetések felcserélődnek, akkor már könnyebben meg tudjuk magyarázni a furcsa jelenséget.
Ezt a típusú malpozíciót a felső végtagi elektródák cseréjével - ami dextrocardiát tud mímelni - vagy azokkal az elektródacserékkel szemben, amik során az egyik elvezetés csaknem izoelektromossá válik, elég nehéz kiszúrni. Csak akkor feltűnő, ha van összehasonlítási alap, mint most. Ha sinus ritmus van, akkor a felismerésében segítséget jelenthet, hogy a P az I-es elvezetésben nagyobb, mint II-ben, holott ez fordítva szokott lenni. Itt még annyi történhetett valószínűleg, hogy a betegről a beszállításkor félülő helyzetben készült EKG-t és valószínűleg a végtagi elvezetések is "torzóban" készültek, azaz a vállra, mellkasra , hasra kerültek a végtagi elektródák.
A bizonyításhoz érdemes készíteni egy olyan regisztrátumot, amin reprodukáljuk a kábelcserét.
Íme (ezek már a ritmuszavar terminációjakor készültek). Eredeti, majd a bal kar és láb elektródával készült felvételek:
Íme egy korábbi, összefoglaló Cardioblog bejegyzés hogy mit várunk a végtagi elektródák különböző felcserélésekor.
Irodalom:
Velislav N. Batchvarov, Marek Malik, A. John Camm, Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording, EP Europace, Volume 9, Issue 11, November 2007, Pages 1081–1090,
És ha valaki idáig is eljutott, annak jutalmul a következő idézetet küldöm:
"Kar a karé, láb a lábé, láb a karé, karalábé."