Egy 60 év körüli, hyperlipidaemiát leszámítva belgyógyászati kórelőzmény nélküli férfi ismétlődő palpitatios panaszait követően collabált. Mi látható az aktuálisan panaszmentes állapotában készített EKG-in?
- Pitvari tachycardia inkomplett BTSZB-kal levezetve
- AVNRT-s megfutások inkomplett BTSZB-kal levezetve
- Orthodrom AVRT inkomplett BTSZB-kal levezetve
- Antidrom AVRT
- Kamrai tachycardia
Jobb kamra kiáramlási pálya kamrai tacyhcardia
Feltűnő, hogy bigemin jelleggel a keskeny(ebb) QRS-sel levezetett sinus ütéseket követően látványos tengelyállás-változással figyelhetők meg eltérő QRS-morfológiájú ütések, majd ezekből rövid sorozatok. A nehézséget talán csak azt jelenthette a feladványban, hogy ezek az eltérő morfológiájú ütések is keskenyek azaz 120ms-nál rövidebb idejűek voltak. A kamrai tachycardia diagnózisához azonban több jel is elvezethetett bennünket:
Ha a V5-6 elvezetéseket figyeljük, akkor bal Tawara-szárblokk-szerű képet látunk. (Ha a QRS szélessége nem éri el a 120ms-ot, akkor inkomplett BTSZB-szerű képről beszélünk.) Azonban hibázik a bal Tawara -szár vezetési zavar feltételezésben, hogy az abban megszokott bal tengelyállás helyett meredek tengelyállást látunk II-III-aVF-ben nagy, monofázisos R-hullámokkal. Figyeljük meg (legjobban talán az aVL elvezetésben látszik- lsd. illusztrációt zöld nyilait!), hogy a sinus ütések R-rel vezetnek le, míg a többi QS morfológiát mutat. Azaz a QRS eleje is teljesen eltérő: pont ellentétes polaritású. Ellentétben a Tawara-szár vezetési zavarokkal, ahol is a QRS eleje megegyezik a vezetési zavar nélküli QRS morfológiával, hiszen az intakt száron az ingerület akadály nélkül gyorsan le tud vezetni. Részletesen erről ebben és ebben a korábbi bejegyzésekben olvashattunk.
A QRS morfológia és tengelyállás-változás után vizsgáljuk meg a P-k és QRS-ek relációját! A fenti ábrán piros nyilak jelzik (a legjobban talán a III-as elvezetésben láthatóan), hogy a sinus P-k a bigemin kamrai ES-k mögött hol jobban, hol kevésbé mutatják meg magukat. A megfutások során azonban a P-k polaritása megváltozik III-ban negatívak lesznek a VR-ben negatív helyett pozitív polaritásúak (lsd piros versus kék körök). Azaz az aktivációs irány hirtelen megváltozik: a QRS-ek hozzák létre a P-ket, a pitvarok retrográd aktiválódnak.
A látott kép jobb kamra kiáramlási pálya kamrai tachycardiának felel meg, ami legtöbbször strukturális szívbetegség nélküli betegeknél figyelhető meg. Általában benignus és gyakran reagál adenosinra vagy verapamilra, ami tovább terelheti a gyanút a balszár-blokkal levezetett supraventricularis tachycardia iránydiagnózisa felé. Azonban a meredek tengelyállás és az AV aktivációs viszony segíthet a korrekt véleményezésben.
A jelen feladványban szereplő kamrai fókusz elektroanatómiailag igen közel lehet a septumhoz, az ingerületvezető rendszerhez, ha a QRS ilyen keskeny. Korábban ebben a feladványban is találkozhattunk keskeny QRS-sel járó kamrai tachycardiával.
Irodalom:
- Jadonath R. L., Schwartman D. S., Preminger M.W. et al. Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia. Am Heart J, 1995. 130: 1107-13.
- Sundhu, Murtaza et al. “Narrow Complex Ventricular Tachycardia.” Cureus vol. 9,7 e1423. 4 Jul. 2017, doi:10.7759/cureus.1423