A soron következő három feladványt dr Clemens Marcell küldte nekünk a Debreceni Egyetem Kardiológiai Klinikáról. Íme az első görbe, mi látható rajta?
- Atypusos JTSZB+BAH és inferior STEMI, R-a T-n jelenség és következményes rövid TdP VT
- Kamrai tachycardia befogott ütéssel
- Multifokális pitvari tachycardia, kifejezett jobb szívfél terhelés jelei
- Járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció
- Valami más
FBI tachycardia
Ha a sürgősségi szempontból megszokott három tulajdonság (keskeny/széles, gyors/lassú, reguláris/irreguláris) szerint klasszifikáljuk a görbén látható jelenséget, akkor egy irreguláris, széles QRS tacyhcardiával van dolgunk. Korábban több bejegyzés is született a Cardioblogon hasonló EKG-k differenciáldiagnosztájával kapcsolatban. A leggyakrabban felmerülő kórképek: pitvari tachyarrhythmia szárblokkal levezetve, irreguláris kamrai tachycardia és az ún. FBI-tachycardia.
Az első 9 QRS közti RR-távolságot kimérve, illetve a mellkasi elvezetésekben abszolút aritmiát találunk, bár a korrekt megítélést nehezíti az igen magas kamrafrekvencia. P-hullám hiányában a multifokális pitvari tachycardia lehetőségét kizárhatjuk.
Zavaró a regisztrátum elején mutatkozó, egy T-hullámra ütő korai QRS-sel kezdődő, orsószerű alakot öltő QRS-megfutás is, ami torsades de pointes kamrai tachycardia (TdP VT) lehetőségét juttathatja eszünkbe, de a teljes "pontfordulás" (tengelyállás-fordulás) végül is nem következik be [ez nem zárná ki a TdP Vt-t!]. Sőt, a megfutás hirtelen terminálódásával egy keskeny QRS ütés is látható, mely captured, azaz befogott ütésnek is tartható.
Ha a QRS-morfológiai kritériumokból szeretnénk következtetést levonni arra vonatkozóan, hogy aberránsan levezetett supraventricularis tachycardiával vagy kamrai tachycardiával van dolgunk, akkor számos jel vihet minket arra, hogy kamrai tachycardiát véleményezzünk pl.: a Vereckei-féle aVR algoritmus szerint akár a monofázios nagy R-t, akár a széles (40ms<) Q-t nézzük, mindkettő kamrai tachycardiát indikál; ha V1-ben monofázisos nagy R-hullámot látunk, pláne ha emellett V6-ban rS-t, az is kamrai eredetre gyanús.
Van azonban egy jel, ami elvezet minket megfelelő diagnózishoz: figyeljük meg, hogy azokon a szakaszokon, ahol teljes aritmiát látunk, jelentős mofológiai módosulás nélkül egészen különböző QRS szélességeket figyelhetünk meg. Mégpedig úgy, hogy azok a QRS-ek a legkeskenyebbek, amiknél a legrövidebb a ciklushossz. Ezt concertina fenoménnek nevezik. Ha a ciklushossz és a QRS szélesség azonos irányba változik, mindig gondoljunk kötegvezetésre!
A megoldás tehát egy járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció, ahol is az AV csomón keresztüli hagyományos úton történő kamrai depolarizáció versenyzik az accessorius kötegen keresztüli kamrai depolarizációval. Minél nagyobb mennyiségű myocardium depolarizálódik a járulékos kötegen keresztül, annál szélesebb lesz a QRS. Az FBI tachycardia a Fast- Broad-Irregular (gyors-széles-irreguláris) rövidítést takarja. Ha a járulékos nyaláb rövid refrakteritású, akkor a pitvarfibrilláció igen szapora ingerületeit levezetve kamrafibrillációt, hirtelen halált provokálhat. FBI esetén tilos olyan szereket adni, amik a fiziológiás AV vezetést rontják. Procainamid lenne optimimális, de az hazánkban csak egyedi importtal érhető jelenleg el. Propafenon adható. Haemodynamikai instabilitás esetén (mint minden haemodynamikai instabilitást eredményező ritmuszavar esetén) cardioversio alkalmazandó!
Irodalom:
- Kofflard M, van Mechelen R. FBI: fast broad and irregular tachycardia. Neth Heart J. 2006 Feb;14(2):68-74. PMID: 25696597; PMCID: PMC2557146.
- Grayzel J. The concertina effect in preexcitation. Chest. 1992 Jan;101(1):293-4. doi: 10.1378/chest.101.1.293b. PMID: 1729099.