A 70 év körüli férfi csak antidiabetikumokat szed. Négy hónappal ezelőtt így nézett ki az EKG-ja:
Milyen ingerületvezetési zavar látható a jelenlegi EKG-ján?
- I°AVB
- Mobitz I-es típusú II°AVB
- Mobitz II-es típusú II°AVB
- 2:1-es típusú II°AVB
- III°AVB
Harmadfokú AV blokk
A beteg pár hónappal ezelőtti EKG-ján egy BTSZB-kal levezetett normofrekvens sinus ütem látható.
A feladvány görbéjén azonban egy kiszélesedett, inkább JTSZB-osnak imponáló, reguláris, bradycard kamrai aktiváció látható. Noha a regisztrátumon minden QRS előtt látható P-hullám, a figyelmesek észrevehették, hogy nem minden P-hullámot követ QRS. Minden második P-hullám a T-kben rejtőzik, azzal fuzionál. (Lsd. piros nyilak!) Ha a gondos EKG-elemzők kimérték a QRS-ek előtt lévő P-hullámokhoz tartozó PQ-távolságot, akkor azt tapasztalták, hogy az változó. Már első pillantásra is szembetűnő, hogy a felvétel első PQ-ja markánsan hosszabb, mint az felvétel utolsó PQ-ja (zöld nyilak).
Mivel a QRS-ek előtt mérhető PQ-k változók, de az RR-távolságok állandók, ebből arra kell következtessünk, hogy a P-knek és a QRS-eknek semmi közük nincs egymáshoz, azaz disszociáltak. A betegnek egy harmadfokú AV-blokkja és egy junkcionális pótrimusa van (emlékezzünk, a pótrimus [szinte kivétel nélkül] mindig reguláris!), ami JTSZB-kal vezetődik a kamrákra.
Az igazán szemfülesek megfigyelhették a ventriculofázisos sinus aritmia jelenségét is, azaz, hogy az a PP távolság, ami közrefog egy QRS-t kicsit rövidebb, mint az aPP távolság, amiben nincs QRS. (Klinikai jelentősége csekély/nincs.)
Ha ilyen becsapós esetekben biztosak akarunk lenni a feltételezett diagnózisunkban, akkor megtehetjük, hogy "kiugrasztjuk" a P-ket a T-hullámok takarásából. Néhány lábemelés (beteggel való elvégeztetése) célhoz is vezethet: ha szaporodik a P-k frekvenciája, még inkább szembeötlő lehet a komplett AV-disszociáció. Íme:
Legutóbb ebben a feladványban találkozhattunk hasonló jelenséggel.
Itt pedig egy másik olyan esettel, amikor is a testfelszíni EKG-n bizonyítható volt mindhárom fasciculus, azaz a jobb szár, a bal anterior és a bal fasciculus ingerületvezetési zavara.
Irodalom:
- Aaron E. Parsonnet, Ralph Miller,Heart block: The influence of ventricular systole upon the auricular rhythm in complete and incomplete heart block,American Heart Journal,Volume 27, Issue 5,1944,Pages 676-687,ISSN 0002-8703,
- Irving R. Roth, Bruno Kisch,The mechanism of irregular sinus rhythm in auriculoventricular heart block,American Heart Journal,Volume 36, Issue 2,1948,Pages 257-276,ISSN 0002-8703,
- AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 17;53(11):976-81.