A legnagyobb valószínűséggel mi a tachycardia mechanizmusa és miért terminálódik?
- Típusos pitvari flattern 2:1-es átvezetéssel. A blokk a bal anterior fasciculusban anterográd alakul ki.
- Pulmonalis vena izoláció után kialakult reentry tachycardia hosszú PQ-val. A blokk a bal felső pulmonalis vena körüli heg reentry-jének megszakadásából adódik.
- Típusos AVNRT. A blokk retrográd alakul ki a gyors pályán.
- Permanens junkcionális reciprok tachycardia. A blokk az AV-csomóban alakul ki anterográd.
- Antidrom AVRT. A blokk a járulékos kötegben alakul ki retrográd.
Típusos AVNRT
Ha sikerül egy ritmuszavar indulásáról vagy megállásakor EKG-t készíteni, mint most, az hasznos információt hordozhat. (De sokszor akkor is véleményt lehet mondani a ritmuszavar mibenlétéről, ha a panasz alatti és a panaszmentes állapotban készített görbét tüzetesen átvizsgáljuk és összehasonlítjuk.)
A feladványban egy 115/perces frekvenciájú, szigorúan teljesen reguláris, keskeny QRS tachycardiát és terminációját láthattuk.
A ritmuszavar során az inferior elvezetésekben a QRS-ek végén egy negatív deflexió, V1-ben (és aVL-ben és aVR-ben is) egy pozitív kilengés látható, míg a ritmuszavar legutolsó ütésénél és sinus ütemben ezek nem láthatók. E kilengések egy odaeső, retrográd P-nek a QRS mögül kikandikáló részei. Mivel nem a valódi QRS részei, ezért az inferior elvezetésekben ún. „pseudo s-hullám"-nak, illetve a V1 elvezetésben pedig ún. „pseudo r'” hullámoknak hívjuk őket.
A háttérben a paroxismalis supraventricularis tachycardiák (PSVT-k) leggyakoribb formája, az atrioventricularis nodalis reentry tachycardia (AVNRT) áll, melynek elektroanatómiai alapját kettős AV-csomó pályarendszer adja. A két pálya közül az egyik pálya gyors ingerületvezetésre képes, de a refrakteritása hosszabb. A lassú pálya lassabban vezet, a refrakteritása azonban rövidebb.
Típusos esetben egy korai supraventricularis ütés (SVES) a gyors pályán (mivel az még refrakter állapotában van) nem tud levezetődni a kamrákra, csak a lassú pályán (aminek rövidebb a refrakteritása). A létrejövő QRS-sel egyidőben, vagy annál egy kicsivel később a levezetett SVES az időközben ingerelhetővé váló gyors pályán visszavezetődik a pitvarba létrehozva a retrográd-P-t (típusos esetben 70ms-on belül). Ez az echo ütések egyik fajtája. Ha a pitvarba visszaterjedő ingerület újra be tud lépni a lassú pályára, körforgás - AV-nodális reentry tachycardia (AVNRT) jön létre. Jelenleg a ritmuszavar egy retrográd P-t követő QRS-sel terminálódott, azaz a blokk a gyors pályán történő retrográd vezetésben következett be.
Ha kizárásos alapon szerettünk volna eljutni a megfelelő válaszhoz, akkor gondolkozhattunk volna úgy is, hogy
- nem láttuk a típusos pitvari flattern fűrészfogszerű pitvari aktivációja képét. Ha a blokk a bal anterior fasciculusban alakult volna ki, akkor az a ritmuszavart nem terminálta volna, hiszen a fasciculus nem része a reentry elektroanatómiai pályájának.
- Tüdővéna izoláció után kialakult reentry tachycardia hosszú PQ-val levezetve akkor vetődhetett volna fel, ha bal pitvari eredetű tachycardiát láttunk volna. A pitvarok balról jobbra történő aktivációjának jele negatív P-hullámok lennének a bal oldali elvezetésekben (I-aVL).
- helyes válasz
- Permanens junkcionális reciprok tachycardia (PJRT) esetén egy olyan atrio-ventricularis reentry tachycardiáról (AVRT) beszélünk, amikor a járulékos köteg csak a kamrából a pitvar felé vezet, anterográd azonban sosem, ezért sinus ütemnél sem látható delta hullám. A járulékos köteg vezetése lassú, ezért egy hosszú RP' tachycardia képét hozza létre, azaz a QRS és a retográd P között több, mint 70ms telik el. A reentry mindkét szára (pitvarból le, kamrából vissza) jellemzően decrementalis vezetési tulajdonságú, azaz ha egy ingerület túl hamar érkezik az egyik szárra, azt lassabban fogja vezetni. Így lehetőség nyílik arra, hogy a másik szár időközben újra ingerelhető legyen. Emiatt van az, hogy ez a macroreentry gyakran permanens vagy incessant. Ha a feladvány szövegében szereplő anterográd blokkot képzelnénk el PJRT-nál, akkor retrográd P-vel kellene terminálódnia és nem QRS-sel, mint ahogyan most látjuk.
- Antidrom AVRT esetén maximálisan preexcitált, széles QRS-eket várnánk, most pedig keskeny QRS mutatkozott. (A körforgás pedig fordított irányú, a járulékos kötegben vezet anterográd és az AV-junkción retrográd.)
Irodalom:
- Kwaku KF, Josephson ME. Typical AVNRT--an update on mechanisms and therapy. Card Electrophysiol Rev. 2002 Dec;6(4):414-21. doi: 10.1023/a:1021140509804. PMID: 12438822.
- Hafeez Y, Armstrong TJ. Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia. 2023 Aug 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29763111.