A 70 éves beteg kórelőzményében COPD, GERD, myeloma multiplex, veseelégtelenség, bal kamra hypertrophia szerepel. Aktuálisan gyengeség, jelentős fokú alsó végtagi oedemaképződés kapcsán kerül vizsgálatra.
Mire gondoljunk az EKG alapján?
- Elektróda malpozíció
- Situs inversus cordis
- Amyloidosis
- Jelentős mennyiségű pericardialis fluidum
- Háromér betegség + laterális szívinfarktus utáni állapot
Szív amyloidosis
A szív amyloidosis klasszikus EKG jellegzetességei közé soroljuk az ún. "pseudoinfarktus" képét V1-4-ben R-redukcióval, atrioventricularis és/vagy intraventricularis ingerületvezetési zavarokat, utóbbiak gyakran tengelyállás-változást és aspecifikus repolarizációs abnoramlitást is eredményeznek, illetve karakterisztikus az a diszkrepancia, hogy a QRS-ek csökkent amplitúdója figyelhető meg a vastag bal kamra falak ellenére.
A low voltage definíciója nem egységes. Szigorúbb kritériumok szerint a QRS amplitúdója egyik végtagi elvezetésben sem haladja meg a 0,5mV-ot a végtagi- és/vagy az 1mV-ot a mellkasi elvezetésekben. Ne felejtsük azonban el, hogy az unipoláris elvezetésekben megfigyelhető amplitúdókat jelentősen befolyásolhatja az elektróda és a szív távolsága, valamint a és a kettőjük közötti szövetek vezetési tulajdonsága. A low voltage differenciáldiagnosztikájakor muszáj szem előtt tartanunk tehát azt is, hogy van-e a szív és az elektróda között valami (pleuralis vagy pericardiális folyadék, levegő lsd. emphysaema, PTX, situs inversus, zsírszövet: extrem obesitas, mammák, egyéb: tumor, implantátum stb). Ilyen esetekben általában az összes hullám amplitúdója kisebb, nemcsak a QRS-é. Előfordulhat markáns low voltage az elektródák malpozíciójából származtatható ok miatt is, amikor az elektródák helytelen felhelyezéséből adódóan úgy deformálódik az Einthoven-háromszög, hogy szinte nincs is potenciálkülönbség két elektróda között. Nem szabad elfeledkeznünk arról a lehetséges okról sem, amikor többszörös szívinfarktusok okán olyannyira kevés a viabilis maradék szívizom-tömeg, hogy csak kis kitéréseket tud generálni. Ha a szívizom helyét elektromosan inaktív anyag foglalja el, mint a különböző infiltratív megbetegedések (systemás sclerosis, amyloidosis, haemochromatosis, tumor) esetén, sokszor találkozunk diffúzan lapos T-hullámokkal.
Jelen feladványunkban nem volt feltűnő a markáns low voltage, ezért azok a kevésbé közismert amyloidosis EKG-kritériumok segíthettek, amik az elmúlt években kerültek leírásra és - úgy tűnik, - pontosságukban érzékenységükben felveszik a versenyt az echocardiographia ez irányú potenciájával az amyloidosis non invazív diagnosztikájában. Az amyloidosis echocardiographiás diagnózisa az esetleges csillámló amyloid depozítumokon kívül a myocardium deformációjának vizsgálatán alapul.
Mik azok az "új EKG kritériumok", amik diagnosztikai pontossága vetekszik az echocariographiával? Íme:
(1) Az I-es elvezetésben a QRS amplitúdó < 0,55 mV - jelen esetünkben teljesül:
(2) Az aVR elvezetésben a QRS amplitúdó < 0.5 mV - jelen esetünkben teljesül:
(3) I és aVR elvezetésekben mérhető QRS amplitúdó átlaga < 0,575 mV. [(I + aVR) < 0,575],- jelen esetünkben ~0,325: teljesül
(4) I és aVR elvezetésekben mérhető QRS amplitúdó átlaga osztva a V1-4 QRS-ek amplitúdójának átlagával kisebb, mint 0,375 mV. [(I + aVR)/V1–4 < 0.375] - jelen esetünkben ~0,325/~1,75= 0,186 teljesül . E kritérium kidolgozásának alapja a szerzők azon megfigyelésén alapul, hogy az anterior mellkasi elvezetésekben a többihez képest kevésbé markáns a low voltage, a végtagiakban pedig általában az I-es és aVR elvezetésekben a legkisebb.
(5) I és aVR elvezetésekben mérhető QRS amplitúdó átlaga osztva a lehosszabb ID idővel I,aVL, V1-6 elvezetésekben kisebb mint 0,0115 . [(I + aVR)/I,aVL,V1–6 leghosszabb ID idő < 0.0115] - jelen esetünkben a leghosszabb ID idő aVL-ben mérhető: 80ms, így: 0,3,25/80=0,004 - teljesül. E kritérium kidolgozásánál a szerzők leírása szerint az volt az alapgondolat, hogy a bal kamra hipertrophiás betegeknél az ID idő az anterolaterális elvezetésekben megnyúlt (az ID időt a BKH indirekt markereként használták, és az I és aVR elvezetésekben a BKH ellenére low voltage van. Mivel az ID idő megnyúlásának lehet szárblokk vagy nem specifikus intraventrikuláris vezetési zavarok is az oka, ezért az ilyen betegekben ez a kritérium nem alkalmazható.
A betegnél szív- és gastrointestinalis érintettséggel járó AL amyloidosis igazolódott.
Irodalom:
- Huang J, Zhao S, Chen Z, Zhang S, LuM. Contribution of electrocardiogram in the differentiation of cardiac amyloidosis and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. In Heart J 2015;56:522-526.
- Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, Kyle RA, Tajik JA, Grogan M. Electrocardiographic findings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiacinvolvement. Am J Cardiol 2005;95:535-553.
- Vereckei A, Katona G, Szénási G, Vidács LD, Földeák D, Takács H, Nagy V, Sepp R. Novel electrocardiographic criteria may render possible the more accurate recognition of cardiac amyloidosis. ESC Heart Fail. 2024 Apr;11(2):1030-1038.