A 80 év körüli, GOLD III. stádiumú COPD-s beteget szapora frekvenciát eredményező pitvari flattern (1. görbe) miatt helyezik kardiológiára. Mi olvasható le a másnap, béta-blokkoló hatásban készített EKG-ról (2. görbe)?
2. görbe:
- Fulladni kezdett
- Visszaállt a sinus ritmusa
- Kamrai extrasystoléi lettek
- Mindhárom
- Egyik sem, hanem járulékos kötegvezetés (preexcitáció) jelent meg
Légzési artefaktum
A leginkább látványos változás, hogy a változó blokkaránnyal átvezetett típusos, antihorális pitvari flattern sinus ritmusba vertálódott.
Típusos pitvari flatternben az F-hullámok kilengése negatív a II-III-aVF elvezetésekben és pozitív a V1-ben. (A ingerült óramutatóval szembeni körbefordulása során a pitvari sövényen terjed gyorsan felfelé és a lateralis falon lefelé, az isthmusnál lassan. Ez eredményezi az F-hullámok általában aszimmetrikus, fűrészfog-szerű megjelenését. A reverz típusos forma során az ingerület ugyanezt az utat járja be, csak visszafelé. Ezért az inferior elvezetésekben pozitív, a V1-ben negatív polaritású ilyen esetekben az F-hullám. Atypusos formáról beszélünk minden más esetben, amikor egy önmagába visszatérő elektroanatómiai képlet körül (pl. mitralis anulus vagy korábbi ASD műtét hegében) forog az ingerület. Ilyenkor az előzőkben részletezettektől eltérő F-hullám morfológiák mutatkoznak. Ha stabil blokkarányt látunk, akkor jellegzetes, hogy ritka a páratlan blokkarány (3:1, 5:1). Szinte kivétel nélkül páros számú szokott lenni (2:1, 4:1). Ha AV-átvezetést rontó szer hatása nélkül is magas (4=<) blokkarányt látunk, akkor az olyan AV-átvezetési zavart jelezhet, aminél mérlegelni kell pacemaker beültetés szükségességét is. Ritka esetben kettős szintű AV-blokkra hívhatja fel a figyelmet olyan mintázat, ahol is az RR-távolságok egy nagyobb pausa előtt fokozatosan, rendre csökkennek és az R-hullámok közt lévő F-hullámok más-más részére, de mindig ugyanoda esik konzekvensen az R-hullám. Ilyennel ebben a korábbi feladványban találkozhattunk.
A feladványban a sinus ütem visszatérésével két további új jelenségre lehetett felfigyelni. Az egyik, hogy bigemin jelleggel JTSZB+BPH morfológiájú extrasystolék fuzionáltak a ritmusosan érkező sinus P-hullámok végével úgy, hogy az becsapósan olyan képet eredményezett, hogy úgy tűnhetett, hogy preexcitáltan, részben járulékos kötegen keresztül történik ezeknél az ütéseknél a kamrai aktiváció.
Ami mégis inkább amellett szólt, hogy kamrai extrasystolékkal és nem WPW-s delta-hullám által kiszélesített QRS-ekkel állunk szemben, az, hogy amikor a PQ-távolság minimálisan is, de változott, a QRS-morfológiák és szélességek ettől függetlenül változatlanok maradtak.
Ezen kívül a QRS morfológia és szélesség változatlan maradt a pitvari flattern eltérő RR-távolsággal érkező QRS-ei alatt és a cardioversio utáni görbe pitvari ES-e (a görbe 11. ütése) és a rákövetkező, kompenzációs pausa után érkező sinus ütése során is.
A görbe harmadik érdekessége, ami miatt a Cardioblogon feladványként szerephez jutott az a légzési artefektum szép illusztrációja. Ez a műtermék a légzési segédizmok erőlködéséből adódó, apróhullámú, első pillantásra zajnak tűnő artefaktum. Azonban felismerhető a szabályos, szívműködéstől egyértelműen különálló, periodikusan való megjelenése, amivel egyértelműen megszámolható a beteg légzésszáma. Sosem látható olyan betegeknél, akiknek nincsen a fulladás miatt megnövekedett légzési munkájuk. Akiknél pedig látható, a légzési segédizmok várható gyors kimerülése és a közeljövőben valamilyen fajta légzéstámogatási igényt indikál.
Ebben a korábbi feladványban a permanensen pitvarfibrilláló beteg önmaga kontrolljaként szerepelt, amikor is a respirációs artefaktum a Cheyne-Stokes légzése eltérő periódusaiban időnként visszatért.
Irodalom: Littmann, L: Respiratory artifact: A second vital sign on the electrocardiogram; Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2015 August;82(8):488-490