Mi látható ezen a görbén?
- Bal anterior fasciculus blokk
- Inkomplett jobb Tawara-szár-blokk
- 2:1-es AV-blokk
- 1+2
- 1+3
- Mindhárom
Littmann-féle koncepció
A vékony bal anterior fasciculus keresztezve a bal kamra kiáramlási pályát, a bal kamra anterolaterális falához fut relatíve hosszú utat bejárva. Relatíve jobban ki van téve a magasabb bal kamrai nyomásviszonyoknak, és turbulenciának, és figyelhető meg cor hyperonicumban. Károsodása gyakoribb, mint a seprűszerűen, nagy területen széjjelágazó bal posterior fasciculusé. Anatómiai közelsége okán az anterior fasciculus nem ritkán a jobb Tawara-szárral együtt sérül pl septalis necrosis esetén.
A bal anterior fasciculus blokk (vagy röviden bal anterior hemiblokk, BAH) morfológiai kritériumai jól megfigyelhetők a mostani feladványban. I-aVL-ben a nem pathológiás Q-hullám után nagy R látható. (Emlékeztetőül: patológiás egy Q-hullám, ha
- szélessége meghaladja a 40 ms-t
- ha amplitúdója meghaladja a 0,2mV-t vagy a QRS nagyságának 1/4-ét
- V1-3-ig látható)
Tehát BAH-ban qR, II-III-aVF-ben pedig rS látható. Az aktivációs szekvencia megváltozásából adódóan jelentős tengelyállás változás is következik: extrém, -30°-nál jobban balra mutató frontális síkú bal deviációt figyelhetünk meg.
2:1-es AV blokk is megfigyelhető: minden második P-hullám nem vezetődik a kamrákra. A jelentős sinus aritmia oka a feladványból nem derül ki.
A feladványban rejlő igazi kihívás az inkomplett jobb Tawara-szár-blokk értékelése volt. Ugyanis bár V2-ben az utolsó kitérés pozitív volt, azaz a a V2-felé haladt a depolarizációs hullámfront a kamrai aktiváció végén, a V1-ben nem láttunk ilyet. Vajon mi lehet ennek a magyarázata?!
A klasszikus megközelítés szerint (röviden) a végtagi elvezetések a frontális sík elektromos vektorairól, míg a mellkasi elvezetések a horizontális sík elektromos vektorairól tájékoztatnak bennünket. Számos esetben találkozhatunk azonban azzal a jelenséggel, hogy a V1-V2-V3 elvezetések jól detektálják a szív frontalis elektromos vektorait is, ami morfológiai hasonlóságot eredményezhet ezekben az elvezetésekben a Goldberg-féle, végtagi unipoláris elvezetésekben (aVR, aVL, AVF) látottakkal. Ha a szív képzeletbeli "elektromos középpontját" vizsgáljuk, akkor a V1 az aVR-hez, a V2-az aVL-hez és a V3 az aVF-hez hasonló szögből néz rá. Jelen feladványunkban vélhetőleg a BAH V2-felé mutató nagy R-hulláma mutatkozott meg és nem a jobb-Tawara szár ingerületvezetési zavarával állunk szemben.
Bizonyos együttállások esetén, - amit a mellkas alakja, a légzésfázis vagy rekeszállás, obesitas, stb. is vélhetőleg befolyásol - ezek a hasonlóságok akár csak átmenetileg markánsan vagy kevésbé markánsan is megjelenhetnek. Gondoljunk csak a magas lateralis szívinfarktust jelző Dél-afrikai zászló jelre, ahol I-aVL-ben és V2-ben ST-elevációt, III-ban pedig ST-depressiot látunk!
Littmann László Professzor Úr ezen új megközelítésével számos eddig nem vagy nehezen megmagyarázható jelenség érthetővé válik és rávilágít annak jelentőségére, hogy a V1-V2-V3 nem csak horizontális, hanem egyúttal frontális síkú elvezetéseknek is tarthatók. Legutóbb ebben a feladványban találkozhattunk hasonlóval.
Irodalom:
- Littmann L. A new electrocardiographic concept: V1-V2-V3 are not only horizontal, but also frontal plane leads. J Electrocardiol. 2021 May-Jun;66:62-68.
