A 80 év körüli beteget traumatológiáról helyezik át további belgyógyászati ellátás céljából. Gyengesége miatt elesett. A következő felvétel több differenciáldiagnosztikai kérdést is felvethet, azonban van egy jel, ami a segít a jó döntéshozásban.
Melyik az?
- A mellkasi elvezetésekben mindenhol dominálóan negatív kilengés mutatkozik
- A szívműködés irreguláris, de rendre visszatérően mérhetők azonos RR-távolságok
- A számítógép által kiírt adat
- Az ST-deviáció és a QRS amplitúdó aránya
Littman-jel; Double-counting
A Cardioblogon számos alkalommal foglalkoztunk már a hyperkalaemia okozta EKG változásokkal, amit az EKG-elemző szoftverek továbbra is ritkán tudnak helyesen értékelni. Van egy jel a jelenlegi feladványunkban szereplő regisztrátumon is, ami éppen az elemző szoftverek hibája. Ennek észrevétele segíthet a gyors és jó döntéshozatalban. Ezt a jelet Littman László írta le és lényege a következő: a hyperkalaemia miatt enyhén kiszélesedik a QRS és csökken az amplitúdója, míg egyidejűleg a T-hullámok magassá, csúcsossá, keskeny alapúvá válnak. Ezért a gép nem tud különbséget tenni a QRS-ek és T-hullámok között és a valós szívfrekvencia dupláját számolja. Ezt nevezzük Littmann jelnek.
Figyeljük meg a kiemelt ciklust és annak tükörképét és megérthető, hogy miért hibázik a gép:
Az emelkedett káliumszint az ingerképzést és az ingerületvezetést is rontja. Változhat a depolarizációs szekvencia, nyúlik a depolarizáció ideje, következményesen is deformálódik a repolarizáció. A hyperkalaemia számos EKG jele (lapos, eltűnő P-hullámok, csökkenő R-amplitúdó, kiszélesedő QRS, sinuatrialis- vagy AV-blokk, hemiblokk, teljes szárblokk, következményes tengelyállás-változás, magas, csúcsos, keskeny alapú, szimmetrikus szárú T-hullámok, extrém esetben ST-eleváció illetve Brugada-jel) felismerése életbevágóan fontos.
A feladvány görbéjén a mellkasi elvezetésekben az volt látható, hogy mindenhol dominálóan negatív a kilengés. Ez egy óvatlan szemlélő számára - pláne, ha hisz a gép által jelzett "tachycardiának" - arra engedhetne következtetni, hogy egy kamrai tachycardiával állunk szemben negatív konkordanciával.
Jelentős egyéni különbségek mutatkoznak abban, hogy melyik EKG-eltérés illetve, hogy milyen magas káliumszintnél alakul ki. Az biztos, hogy az EKG-eltérést eredményező, egyénenként különböző szintű és gyorsasággal kialakult hyperkalaemia sürgős ellátást igényelhet. Kritikus esetben a görbe sinusoid jelleget is ölt, pillanatok alatt fatális következményei lehetnek. Ha (fel)ismerjük a Littmann-jelet, akkor az eszkalációt elkerülhetjük és a beteg adekvát ellátása hamarabb megkezdődhet.
A mostani betegnél vérgáz vizsgálatot végeztek, ami gyorsan megerősítette a felvetett gyanút:
A megfelelő terápia hatására az EKG-eltérések is kezdtek visszafejlődni:
Az aspecifikus intraventricularis vezetési zavar megszűnt, a mellkasi elvezetésekben újra "kinőttek" az R-hullámok, a QRS is visszakeskenyedett. A pitvari aktiváció is jobban láthatóvá, megfigyelhetővé vált az amplitúdó növekedése miatt. Érthetővé vált, hogy az alapritmus egy változó blokkaránnyal levezetett pitvari macroreentry. Ez szolgált alapul a feladványban szereplő görbén annak a jelenségnek, hogy rendre visszatérően azonos RR-távolságok is mérhetők voltak a ritmustalanság ellenére. (Azaz nem arrhythmia absoluta volt látható).
Irodalom:
- Mattu A, Brady WJ, Robinson DA.Electrocardiographic manifestations ofhyperkalemia. Am J Emerg Med. 2000;18(6):721-729.
- Littmann L, Brearley WD Jr, Taylor L III,Monroe MH. Double counting of heart rate byinterpretation software: a new electrocardiographicsign of severe hyperkalemia. Am J Emerg Med.2007;25(5):584-586.
- Littmann L. Computer-Estimated Heart Rate vs True Heart Rate-Be Aware of the Software. JAMA Intern Med. 2023 May 1;183(5):480-481.