Mi áll a hátterében ennek a jelentős szaporaságnak?
- 1:1-es pitvari flattern
- AVRT
- AVNRT
- Kamrai tachycardia
Kamrai tachycardia 2:1-es VA blokkal
Ha bizonytalanok vagyunk egy széles QRS tachycardia mibenlétét illetően, inkább kezeljük úgy, mintha kamrai lenne, míg biztos diagnózishoz nem jutunk. Sokszor a 12-elvezetéses EKG-ból nem is sikerül definitív megoldáshoz jutnunk.
Aktuálisan csak a végtagi elvezetések álltak rendelkezésre. Ezekből is feltűnő volt, hogy egy jelentős szaporasággal van dogunk. A QRS-ek szélessége alig haladja meg a 120ms-ot, a QRS-ek BTSZB-szerűek. Egyaránt felvetődhetett szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardia lehetősége és kamrai eredet is.
Ha az aVR elvezetést néztük, akkor a QRS elejének meredeksége nem utalt iniciális izomvezetésre. Ez supraventricularis eredet mellett szólna. Azonban a monofázios, nagy R hullám azt jelzi, hogy a kamrai izomzat a szívcsúcs felől a jobb váll irányában, éppen a megszokott, fiziológiás kamrai depolarizációs eredő vektorral ellentétes irányú és kamrai eredetre utal.
A megoldás kulcsát akkor találhattuk meg, ha alaposan végignéztük az összes elvezetést.
Figyeljük csak meg, hogy aVR-ben minden második ST szakaszon egy kis pozitív kilengés mutatkozik és ugyanebben az időpillanatban az inferior elvezetések ST-kupoláján egy behorpadás, egy negatív deflexió látható. Ezek retrográd P-hullámok.
A kamrai eredetet most nem a teljes pitvar kamrai disszociáció verifikálja. Most van összefüggés a pitvarok és a kamrák működése között. Minden második kamrai ingerület az AV-junkción visszaterjedve alulról depolarizálja a pitvarokat. Az AV csomó nem egy egyirányú utca. A VA-blokk segített a diagnózis felállításában. Sokkal nehezebb dolgunk lett volna, ha minden QRS mögött látunk egy retrográd P-t.
Akár a P-kből, akár a QRS-ekből több van, az kizárja az AVRT és az 1:1-es pitvari flattern lehetőségét is.
((Teoretikusan elképzelhető lenne egy olyan AVNRT, ahol a pitvarok retrográd 2:1-es blokkal aktiválódnak, de a QRS tengelyállása és az igen gyors frekvencia ezt irreálissá teszi.))
Irodalom:
- Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):262-76.