Nemsokára kezdődik az új évad. Ehhez remek trenírozási lehetőséget teremt ez az EKG sorozat. Az EKG eltérések és jelenségek teljes arzenálja felvonul egy embernél pár napos időkülönbségekkel. Bemelegítéshez pont jó lesz. Elemzéseket egyelőre továbbra is az ekg.megfejtes@gmail.com email címre tudtok küldeni 2011.09.10. éjfélig.
Nagyobb mérethez kattints a képre!
Nagyobb mérethez kattints a képre!
Nagyobb mérethez kattints a képre!
Nagyobb mérethez kattints a képre!
II/Nyári ötödik: Bemelegítés megfejtése
Erre a feladványra nem érkezett megfejtés. Pedig nagyon sok érdekes jelenséggel és megmagyarázandó eltéréssel találkozhattunk. A tortán lévő hab tetején ülő eperre csurgatott csokiszószt a végére raktam jutalmul mindazoknak, akik odáig kitartanak :)
Az első görbén egy DDD üzemmódban működő pacemaker (PM) ritmust látunk. A pitvari spike-okat kizárólag a végtagi, a kamrai spike-okat alig, de csak a mellkasi elvezetésekben, V2-5-ig láthatjuk. Első ránézésre a saját AV átvezetés ideje éppen megegyezik a DDD PM-ben beállított AV késleltetés idejével (0,2sec), így a kamrai spike-ok után szinte torzítatlanul látjuk a saját QRS morphologiát. A bal anterior fasciculus blokk képén kívül fel kell figyelnünk a jobbra tolt mellkasi átmenetre (V2-ben): kapásból eszünkbe is juthat egy inkomplett JTSZB.
A második görbén már szembetűnőbb az inkomplett JTSZB, ahol V1-ben rs van. Valószínűleg csak arról van szó, hogy a V1-2 elvezetéseket máshová pozícionálták. Ezen az EKG-n szinte végig pitvari bigeminia látszik. A pitvari extrákat -ha nem érnek le a beállított(?) 0,2sec-on belül a kamrákra- a PM vezeti le. Ilyenkor a jobb kamra csúcsa felőli ingerlés széles, BTSZB-szerű QRS morphologiáját látjuk, de nagyon érdekes, hogy V5-6-ban a repolarizáció ennek ellenére nem teljesen diszkordáns. Vajon a rejtett, részleges fúzió miatt van ez így?
Néha azonban a saját ingerületvezető rendszer (konkrétan a bal posterior fasciculus) megbírkózik a korai ütésekkel és 0,2sec-on belül komplett JTSZB+BAH képpel levezet.
Itt álljunk meg egy pillanatra és emlékezzünk vissza erre a bejegyzésre! Gondoljuk ismét végig, hogy egy "mezei" első fokú AV blokk hányféleképpen jöhet létre!
- intraatrialis vezetés romlása, lassulása
- AV csomótól a Tawara szárakig lassult az ingerületvezetés
- a fentiek mind jól vezetnek, de egyformán rossz a vezetés a jobb és bal Tawara szárakban
A harmadik görbén új jelenséget figyelhetünk meg. A végtagi elvezetéseket vizsgálva azt láthatjuk, hogy az első és a negyedik ütések az első regisztrátumon észlelteknek megfelelők. Azonban a második és harmadik ciklusban a PM pitvari elektródája hiába ad bele mindent, ösztökél, látszik a spike, de P-t nem tud létrehozni, mert itt egy rövid pitvarfibrillációs paroxismus van. Nézzük meg az eddig szép, sima alapvonalat, milyen recegőssé vált! Jól megfigyelhetővé válik, hogy a pitvari spike-kamrai depolarizáció között 0,28sec van. Hoppá! Akkor nem is olyan egyértelmű, hogy 0,2sec-ra van beállítva a PM AV késleltetése! (PM AV hysteresis? Van ilyen?) Megint gondolkodóba esthetünk, egyre bonyolultabb a kép.
A széles QRS a következményes dyssynchronia miatt haemodynamikailag kedvezőtlenebb, a kamrai ingerlések számát ezért célszerű a lehetőségekig minimalizálni. Ezt ez az okos PM is tudja. Vár, vár, vár, és még mindig vár, hátha 0,28sec alatt mégis érkezik felülről egy ingerület, ha nem, csak akkor ad le egy kamrai impulzust. A pitvari spike-ok 60/perc frekvenciával követik egymást, a kamrai spike-ok (amit ugye, a végtagi elvezetésekben nem is igazán látunk) azonban 62/perc frekvenciával. Az első RR távolság 1080ms, a második már csak 960ms. Megnyúlt a nem létező AV átvezetés, de gyorsabb lett a kamrafrekvencia. A PM a harmadik ciklusban az előző QRS-hez képest 62/min fr-nál beüt a kamrába, ineffektíven ingerel a pitvarban. Tulajdonképpen VDD üzemmódban működik. A görbe többi részén, főként V1-ben nyomon követhetjük a pitvarfibrilláció folytatódását jelző recegős alapvonalat. És teljesen hiába keressük a pitvari spike-okat is, az első EKG-n sem látszottak a mellkasi elvezetésekben. Akárhogy is van, egy funkcionális, 62/perc frekvenciájú VVI ingerlés jön létre.
No, vizsgáljuk meg most a QRS morphologiát! Merőben más, mint az első és a második görbéken. A harmadik görbe mellkasi elvezetéseinél keskenyebb a QRS, mint a második görbe kamrai elektróda által levezetett pitvari extrasystoléinál. Hogyan lehetséges ez? Úgy, hogy a kamrai elektróda valószínűleg septalisan van befúrva és így könnyebben penetrál a Tawara szárakba és onnan a saját útján tovább az ingerület. De a második görbe levezetett SVES-ei annyira koraiak, hogy hiába ingerel a PM septalisan, ott refrakter stádiumban éri még a normális ingerületvezető rendszert és olyan lassú izomvezetés jön létre, mint amilyet csúcsi ingerlésnél szoktunk meg. Talán ez a mechanizmus lehet válasz lehet arra az előbb feltett kérdésünkre, hogy itt miért nem diszkordánsak V5-6-ban a T-k.
A fentiek tükrében azonban az első EKG megfejtését is módosítanunk kell, hiszen ott is megint mások a láthatólag spike-kal induló QRS szélességek és morphologiák. Az első görbén tehát nem arról a koincidenciáról van szó, hogy pont akkor ér le az ingerület felülről a kamrára, amikor a PM a kamrában leadja a spike-ot, hanem valószínűleg ezek a következőképp elképzelhető triggerelt ütések: amikor felülről leérkezik az ingerület a normális vezetőrendszeren, a kamrai elektróda ezt érzékeli és ebben a pillanatban egy spike-kal rásegít, a QRS teljesen keskeny marad.
Aki idáig végigbirkózta magát -eljutott az eperig-, gondolkozzon el a negyedik EKG minden második QRS-ének morphologia-változásán! Tiszta sor, hogy van egy alsó pitvari (inferior elvezetésekben negatív P-k) gócból származó pitvari bigeminiánk. Eszünkbe juthat esetleges LGL szindróma, amikor is egy járulékos (James) nyaláb az AV junkciót kikerülve közvetlenül az infranodalis vezetőrendszerbe (jelen esetben a bal posterior fasciculusba?)juttatja a pitvari ingerületet, de a rövid PQ (<0,12sec) inkább abból eredeztethető, hogy az alsó pitvari ektópiás gócnak az AV junkciótól való elektromos távolsága rövidebb, mint a sinuscsomóé (hiszen alul van). A korai, rövid PQ-val levezetett SVES-ek azonban még kifejezettebbé teszik az inkomplett JTSZB-ot és a bal anterior fasciculus blokkot -ahogy Regős László Tanár Úr használja legújabb, 2010-ben megjelent EKG könyvében: biventricularis inkomplett szárblokkot. A jobb szár, és bal anterior fasciculus vezetése frekvenciadependensen még jobban elmarad a bal posterior fasciculusétól.
Jöjjön a megígért jutalom -a csoki- a végére! Nem tűnik valami furcsának az első görbe PQ szakaszain?! Tegye fel a kezét, aki valaha látta felületi EKG-n a pitvari repolarizációt! Én még sosem. Vajon itt azért ilyen markáns (nagyítóval észrevehető), mert pacemaker viszi a pitvart?
