Egy érdekes esetet mutatnék be a katéteres laboratórium mélyéről, a végén néhány kérdéssel fűszerezve, hogy a gondolkodást is ösztönözzük. Lévén a haemodinamikus fekete-fehér gyorsan mozgó világa merőben más mint egy kiadós EKG elemzés, ez a bejegyzés ennek jegyében készült.

A betegünk: Idős férfibetegről van szó, aki korábban igazolt gravis coronáriabetegség miatt ACBG (aorto-coronáriás bypass grafting) műtéten esett át, ahol nagyrabecsült sebész kollégáink két vénás graftot (marginális és jobb coronáriához futó graft) és egy gold standardnak számító bal elülső leszálló ág (LAD) és bal oldali mammaria interna (LIMA) anastomosist készítettek. A beteg jelenleg újbóli mellkasi panaszokról és a bal kar zsibbadásáról panaszkodik. Mindezek mellet igen érdekes panaszt is említ: ha intenzíven használja bal kezét (csavarhúzót használ) igen erős mellkasi fájdalmat érez. Lássuk hát a coronarográfia eredményét, íme:

 

1. kép. A szívkatéterezéshez a bal oldali a. radialis punctiot választottam (jól tapintható artéria mellett), révén a bal oldali mammaria, amely a subclavia főágból ered, innen könnyen festhető. Ezen a képen máris látjuk magának az a. subclaviának a meszes, teljes occlusioját.

 

2. kép. A képen a LIMA festődését látjuk, és itt azonnal észrevehető, hogy eredése után kb. 1 cm-rel egy hatalmas oldalág fut el a mellkas laterális része felé. Illetve, igencsak meglepő módon a kontrasztanyag a befecskendezés után visszafelé kezd el áramlani a LIMA ágból.

 

3. kép. Amint látható, a LIMA ágból eredő mellékág ellátja a bal mellkasfal nagy részét, továbbá késői fázisban egy kollaterálist ad az a. subclavia distalis részéhez.

 

4. kép. Ezen a képen, immár jobb oldali a. radiális punctiot követően a bal coronária rendszer angiogrammja látható. A képen a lefelé futó jól fejlett ág a LAD. Látható rajta a sebészileg felvarrt LIMA, melyben a kontraszt, furcsamód, visszafelé áramlik a subclavia és a bal felső végtag distalis részei felé.

 

5. és 6. kép. Itt egy jól működő v. saphena graft látható, amely az első marginális ág területét látja el.

 

7. kép: Ez a jobb coronáriához futó v. saphena graft, amely szintén megfelelően működik.

 

Némileg egyedi az eset, de akinek van kedve kicsit elgondolkodni, íme néhány kérdés:

a.) Nyugalomban a beteg felső végtagja panaszmentes az occludált subclavia ellenére. Ez hogyan magyarázható?

b.) Miért függ össze a bal végtag aktivitása az anginás panaszokkal? Hogyan nevezhetnénk el a jelenséget?

c.) Milyen módon segíthetnénk a betegen? Szóba jön-e vajon bármiféle interventio esetleg újabb műtét?

 

 

LIMA-n keresztüli subclavico-coronariás steal jelenség

a.) Nyugalomban a beteg felső végtagja panaszmentes az occludált subclavia ellenére. Ez hogyan magyarázható?

A betegnél a viszonylag ép LAD ágból a LIMA-n keresztül, retrográd telődik a distalis subclavia és brachialis artériás rendszer, azaz, vért a bal felső végtagja a szívén és a felvarrt grafton keresztül, hátulról kapja.

b.) Miért függ össze a bal végtag aktivitása az anginás panaszokkal? Hogyan nevezhetnénk el a jelenséget?

A bal kar intenzívebb erőkifejtése során több vért, magasabb perfúziót igényel. Mivel a vért a coronáriákon keresztül kapja, ott relatív ischaemia keletkezik. Nevezhetnénk így is: LIMA-n keresztüli subclavico-coronariás steal jelenség (vagy valami hasonló).

c.) Milyen módon segíthetnénk a betegen? Szóba jön-e vajon bármiféle interventio esetleg újabb műtét?

A betegnél opus ill. interventio nem igazán jön szóba. Tekintve, hogy minden graftja működik, sebészeti beavatkozásnak nincs indikációja. Interventios technikával a LIMA embolizálására lenne lehetőség. Ez valószínűleg segítene az anginás státuszon, de kritikus bal felső végtagi ischaemiát okozna.

• Tweet