A 83 éves, idős férfit 10 éve gondozzák aorta stenosis miatt. Két évvel ezelőtt a billentyű szűkület szignifikánssá vált, jelentős panaszokat okozott, ezért műtétet indikáltak. A műtéti feltárás során azonban porcelán aortát találtak, így billentyűcsere nem történt. Azóta is több alkalommal került kórházba minimális terhelésre jelentkező mellkasi fájdalom és légszomj miatt. A betegnél echocardiográfiával enyhén csökkent szisztolés bal kamra funkciót (EF: 50%), koncentrikus bal kamra hypertrophiát, enyhe fokú mitrális regurgitációt találtunk.
1. ábra
A durván meszes aorta billentyű felett (1. ábra) 5,1 m/s-os csúcssebességű, 105 Hgmm-es csúcs, és 63 Hgmm-es átlaggrádiensű stenosis igazolódott (számított area 0,5 cm2) enyhe aorta és mitrális regurgitáció mellett (1. videó).
Az aorta gyök pontos ábrázolására transoesophageális echot (TEE) végeztünk, az aorta anulus 21 mm (2. ábra), az anulus és a jobb coronariás szájadék közti távolság 25 mm volt.
A vizsgálat során 3D-TEE is készült, ahol szépen látszik a meszes, alig nyíló aorta billentyű (2. videó).
2008 novembere óta Intézetünkben lehetőség van perkután aorta billentyű beültetésre (Transcatheter Aortic Valve Implantation [TAVI]). Panaszokat okozó, szignifikáns aorta stenosisban a TAVI jelenleg csak akkor indikált, ha a sebészi beavatkozás igen nagy rizikójú (logistic EuroSCORE >15-20%), vagy bizonyos okokból kivitelezhetetlen (pl: mint esetünkben porcelán aortánál, vagy mediastinális besugárzás után), és két sebész is kontraindikálja a műtétet. Ugyanakkor sok esetben nem lehet elvégezni a TAVI-t:
- Uni-, vagy bicuspidális aorta billentyű
- Jelentős aorta insufficiencia
- Súlyos bal kamra elégtelenség (EF <20%)
- Natív aorta anulus <18 mm, vagy > 25 mm (nincs ilyen méretű műbillentyű jelenleg)
- Jelentős mitrális regurgitáció
- Hypertrophiás cardiomyopathia (obstrukcióval, vagy anélkül)
- Súlyos jobb kamra elégtelenség, vagy pulmonális hypertensio
- Intracardiális terime, thrombus, vagy vegetáció
- Anticoaguláció kontraindikációja esetén
- Súlyos aorta betegség (hasi/mellkasi aneurysma, aorta ív atheroma, kanyargós, meszes lefutás)
- 30 napon belüli myocardiális infarktus
- 30 napon belüli súlyos, keringési vagy légzési elégtelenség, mely pozitív inotróp kezelést, vagy mechanikus légzéstámogatást igényelt.
- Sürgős műtét, bármilyen okból
- MRI-vel igazolt agyi történés fél éven belül
- Veseelégtelenség, dialízis
- Súlyos dementia
- A várható élettartam kevesebb, mint 1 év.
Mivel a transfemoralis behatolás igen vastag sheath-en keresztül történik (18F, ami 6 mm), ezért a beavatkozás előtt elengedhetetlen az angio-CT vizsgálat, mely az art. iliaca-k, az aorta és az aorta gyök átmérőiről is felvilágosítást ad.
A részletes kivizsgálás után a kardiológus-szívsebész-aneszteziológus csapat a TAVI beültetés mellett döntött. Ennek során ballonos előtágítást követően egy CoreValve típusú bioprothesis került sikeresen beültetésre (részletes oktatóvideó itt megnézhető: http://www.youtube.com/watch?v=Qg9Kvq-nTN4). A beavatkozás közben III. fokú AV-blokk lépett fel, emiatt először ideiglenes pacemakert kapott a beteg, majd másnap DDDR pacemaker beültetés történt. A CoreValve típusú bioprothesis alakjából és méretéből adódóan (3. ábra) gyakori a III. fokú AV-blokk kialakulása (20-40%), míg a másik típusú bioprothesis, az Edwards Sapien esetén ez az arány jóval kisebb (2-9%).
A két bioprothesis főbb tulajdonságait az alábbi táblázat foglalja össze:
| Edwards-Sapien | CoreValve | |
| Felhasznált pericardium eredete | Marha | Sertés |
| Transapicalis behatolás | Igen | Nem |
| Ballonos előtágítás | Szükséges | Szükséges |
| Tágítás módja | Ballonos (a billentyű egy ballonhoz van rögzítve) | Öntáguló |
| Bioprothesis elhelyezkedése az aorta gyökben | Anulus és sinus Valsalva | Anulustól az a. ascendens kezdeti szakaszáig (hossz: 52-55 mm) |
| Repozícionálhatóság | Nem | Kis mértékben igen |
| Anulus mérés | Szükséges | Szükséges |
| Aorta ascendens mérés | Nem szükséges | Szükséges |
| Anulus- jobb a. coron. Szájadék távolság mérése | Szükséges | Nem szükséges |
Másfél évvel a beavatkozás után az idős férfi a korához képest jól van (egy évvel a bioprothesis beültetése után lágyéksérv miatt megműtötték). Echocardiográfia jó szisztolés bal kamra funkciót (EF: 70%), jól működő bioprothesist (csúcs grádiens 11 Hgmm), jelzett regurgitációt talált (3. videó).
A kivizsgálás, a beavatkozás és az akörüli teendők egy konszenzus dokumentumban kerültek részletes leírásra (JACC 2012;59:1200-1254). Az echocardiográfiai ajánlás pedig itt olvasható: J Am Soc Echocardiogr 2011;24:937-65.
A szerző köszönettel tartozik Gyovai Juliannának az eset előkészítésében nyújtott segítségéért!