A 24 éves fiatalember anamnézisében érdemi megbetegedés nem szerepel. Kb fél éve gyakran fáj a torka, legutóbb 1 hónappal ezelőtt, melyhez 38 fokot meghaladó láz is társult. Háziorvosa kezdetben vírusos infekciónak tartotta a tünetegyüttest, ezért tüneti kezelést javasolt. Láza nem szűnt, ezért infektológushoz irányították, aki felülfertőződésre gyanakodva mofloxacint írt fel a betegnek, melyre láza hamar megszűnt. Egy hét múlva újra belázasodott, ekkor háziorvosa új keletű (!) szívzörejt észlelt, és Intézetünkbe referálták.
Érkezésekor panaszmentes, első éjszaka volt 38,4 fokos láza. Laborjaiban CRP: 43,9 mg/l, fvs: 11 G/l, balra tolt vérképpel, We: 50 mm/h. Statusában: hepato-splenomegalia, aorta billentyű felett diasztolés (!) zörej emelhető ki. Hemokultrúrájából alfa-hemolizáló Streptococcus tenyészett ki, ezért az empírikusan megkezdett ceftriaxon+gentamycin antibiotikum kombinációt folytattuk, azóta láztalan. A laborparaméterek változását az 1. ábra mutatja.
Echocardiográfia:
A transthoracalis echoacrdiográfia (TTE) a billentyűkön vegetációnak megfelelő terimét nem látott, de felvetette a sinus Valsava aneurysma ruptúra gyanúját. Infektív endocarditis gyanúja esetén a transoesophageális echo (TEE) első osztályú ajánlás, ha a TTE kép nem egyértelmű, illetve egyes billenytűk (pl.: mitrális, aorta, pulmonális) jobban megítélhetőek, valamint már kisebb vegetációk kimutathatóak (míg TTE-vel kb 5-10 mm-es, addig TEE-vál már pár mm-es vegetációk is ábrázolhatók a modernebb készülékekkel).
A betegnél megtörtént a TEE vizsgálat, mely egyik billentyűn sem látott vegetációt, azonban az aorta billentyű non-coronáriás tasakjának megfelelően egy kb. 5×12 mm-es sinus Valsalva aneurysmát, és annak ruptúráját látta a jobb pitvarba, ennek megfelelő bal-jobb shunttel.
Az eset érdekessége, hogy csak diasztolés áramlás volt detektálható, ennek magyarázata, hogy szisztoléban, a nyitott billentyű letakarta a lyukat. Az aorta billentyű egyebekben ép volt, regurgitáció sem ábrázolódott rajta.
Infektív endocarditis echoval látható jelei:
- vegetáció: baktériummal (esetleg gombával) vegyes terime. A klinikum ismerete nélkül néha nehezen különíthető el a thrombustól.
- abscessus: nem pulzatilis, echodens vagy echomentes üreg, lehet rekeszes.
- pseudoaneurysma: pulzatilis, echomentes üreg leggyakrabban az aorticomitrális szögletben.
- fistula: két szívüreg, vagy nagyér és szívüreg közti kommunikáció (aorta-JP, aorta-BP, BK-JK, BP-BK…)
- fenesztráció: folytonossághiány a billentyűn
- „kissing” laesio: aorta billentyűről a mitrális billentyűre terjedő vegetáció
- paravalvuláris leak: műbillentyű kerete mentén kialakuló folytonossághiány, mely a kereten kívüli regurgitációhoz vezet.
Infektív endocarditis diagnózisa:
Az infektív endocarditis diagnózisa a módosított Duke-kritériuokon alapul. Ezek szerint vannak major kritériumok:
- IE-re típusos, 2x pozitív hemokultúra, szerológia vagy PCR
- pozitív echo lelet: vegetáció, abscessus, műbillentyű dehiscencia
- új (!) regurgitációs zörej
és minor kritériumok:
- 38 fok feletti láz
- predisponáló szívbetegség (műbillentyű, billentyű hiba)
- vasculáris jelenségek: artériás embólia, szeptikus tüdőinfarktus, Janeway-laesio
- immunjelenségek: Osler csomó, Roth-folt
- magas CRP, süllyedés
- centrális v. perifériás kanül jelenléte, iv. drogfogyasztó
Az infektív endocarditis diagnózisához 2 major kritérium, vagy 1 major és 3 minor, vagy 5 minor kritérium szükséges.
Infektív aorta billentyű endocarditisben látható EKG eltérésekről korábban itt olvashattatok.