Carotis masszázs során mesterségesen stimuláljuk a sinusban lévő nyújtási receptorokat. A falfeszülés növekedésével szimpatikus aktivitás csökken, a paraszimpatikus: vagus aktivitás növekszik. Ez egészséges embereknél, fiziológiásan is vérnyomás- és pulzusszámcsökkenést eredményez.
Így a nyári uborkaszezonban nézzünk meg néhány carotis compressio alatt rögzített görbét! Versenyben amúgy sem lehetne nagyon szerepeltetni. Inkább talán látványos.
Válaszokat a következő kérdésekre lehet küldeni:
-tippetek szerint melyik bradycardiás görbe tartozik a bal- és melyik a jobb oldali carotis sinus masszázshoz?
- véleményetek szerint kell-e pacemaker beültetés?
Hozzá a klinikum: egy 86 éves, vascularis dementiában szenvedő nőbetegnek nyáron, nagy melegben, ebéd közben, életében először volt syncope-szerű rosszulléte. Érdemi autoanamnaesis nem nyerhető. Férje elmondása szerint kicsit “elrévedt”, majd lecsúszott az ebédlősztal melletti székről, nem ütötte meg magát. A család kb 1,5-2 perc után az ágyra cipelte, ahol fekvő állapotban visszanyerte eszméletét. Vizet itattak vele. A kihívott mentőegység az “alap görbével” lényegében megegyező EKG-t rögzített a helyszínen, RR-t 120/80Hgmm-nek mérték fekve. 1000ml iv Salsol medicatio mellett SBO-ra szállították, ahol jelzett facialis asszimetria okán is acut koponya CT készült, ami atrophia cerebrin kívül kórosat nem vizualizált. A beteg a reggeli gyógyszereit bevette: 5mg amlodipin, 5mg bisoprolol és 100mg acetilszalicilsav. Alap laboratoriumi vizsgálatok során a következő eltéréseket találták: kreatinin 121umol/l, Hgb: 155, Hct:0,55. Echocardiographia enyhe aorta- és mitralis annulus meszesedésen kívül kórosat nem talált. Carotisok felett zörej nem volt hallható. Az aznap este elvégzett carotis sinus masszázs során panasz nem jelentkezett, kiindulási 120/80Hgmm-s vérnyomása a masszázs során 110/70Hgmm-re csökkent.
Kattints az EKG-kra!
Alap görbe
Egyik oldal
Másik oldal
Megfejtést az ekg.megfejtes@gmail.com címre küldj!
Carotis masszázs megfejtés
A gondosan felvett anamnézis legtöbbször helyes iránydiagnózishoz vezet bennünket.
Sosem felejtem el a juhászt, aki kizárólag hideg időben veszítette el az eszméletét és mindig pontosan ugyanazon a helyen, miközben terelgette a nyáját. A juhász egy hegyre vezető úton fordította jobbra a fejét útjának azon a pontján, ahol a magasfeszültségű vezetétek miatt létrehozott írtás szép panorámával örvendeztette meg. Bár "a betegnek mindig igaza van (!)", ez esetben a megoldás nem a juhász által sejtett, vezetékek által generált mágeneses mezőben keresendő. Doktorháuszt megelőzve, pár kérdéssel hamar kideríthető volt, hogy hideg időben jól meghúzta a subája nyakát, ami a fej jobbra fordításakor effektív carotis compressiot hozott létre. Gondoljunk rá fodrásznál, borotválkozás közben, keménygalléros-nyakkendős öltözékben stb. elszenvedett syncopék esetében!
A carotis masszázs helyes kivitelezése:
Először hallgassunk rá az a. carotisokra, hogy hallunk-e zörejt! (Az álmoskönyvek tanúsága szerint nem szolgálja a beteg javát, ha mészdarabkákat paszírozunk az agy keringésébe.) Friss szívinfarktusban, 3 hónapon belül elszenvedett stroke/TIA esetén, agyi érbetegségben ne végezzük! A vizsgálat elvégzése előtt vegyük figyelembe az alkalmazott gyógyszerek felezési/kiürülési idejét! (Felállítandó a diagnózist gyógyszerhatásban és anélkül is elvégezhetjük összehasonlításképpen.)
A fekvő páciens fejét a képen látható módon kicsit elfordítjuk magunktól és épp az angulus mandibulae alatt, ahol tapintjuk a carotis pulsatioját, egyszerre mindig csak az egyik oldalon, óvatosan a nyaki gerinchez nyomjuk az eret annyira, hogy abban ne szűnjön meg teljesen az áramlás. Hosszanti irányban masszírozó mozdulatokat végezhetünk max. 10 másodpercig. Előtte és közben természetesen készítsünk EKG regisztrátumot, húzzunk ritmuscsíkot! Fontos, hogy a vérnyomást is mérjük. Amennyiben nem tapsztalunk kórosat, a vizsgálatot ülő, álló helyzteben is elvégezzük.
A vizsgálat értékelése:
Mint ahogy a bevezetőben írtam, a carotis masszázs egészséges embereknél, fiziológiásan is vérnyomás- és pulzusszámcsökkenést eredményez. Kórosnak tekinthető a 3 másodpercet elérő asystolia, a szívfrekvencia 50%-os csökkenése (cardioinhibitoros forma) illetve az 50 Hgmm-t elérő systolés vérnyomásesés (vasodepressoros forma).
Pacemaker beültetés (lehetőleg pitvar-kamrai kétüregi) indikált, amikor a masszázs kóros cardioinhibitoros választ provokál és ezalatt a betegnek panasza van ill., ha ismétlődő, esetleg sérülést okozó syncopék jelentkezek. (És természetesen buszvezetők, pilóták stb.) Tudnunk kell, hogy az idősödő populációnál mind gyakoribbá válik a kóros válasz. Ám, ha az nem jár panasszal, nem indokolt a pacemaker implantáció.
A görbék elemzése:
Az alap EKG-n balra deviáló tengelyállást láthatunk, ami éppen nem éri el a bal anterior fasciculus blokk kritériumának számító -30°-ot. (BAH-ra jellegzetes lenne az I-aVL-ben látható nem pathologiás q is.) Az I-aVL-ben és V6-ban látható, éppen csak jelzett ST depresszió és a kilengések ampitúdója alapján is egy hypertonia által már terhelt, strain-es bal kamrát sejthetünk. Észrevehető a III-s elvezetésben bifázisos P. Más különösebb nincs.
Az egyik oldali compressio során készült EKG harmadik ütése egy jól láthatóan másfajta P morfológiával járó (lsd. V1) pitvari extrasystole, majd ezt követi egy annak rendje-módja szerinti kompenzációs pauza (Teljesen kompenzált: 2x RR norm ütés= az ES előtti és utáni RR távolságok összegével). Innentől kezd még érdekesebbé válni, ugyanis a sinus jó időre leáll, de a junkció alulról megfelelően véd és a saját frekvenciájával ingerületet generál. Mondhatjuk, hogy rendesen végzi a dolgát. Érdemes megfigyelnünk, hogy a QRS-ek morfológiája mennyire megváltozik (főként V1-ben és a II-s elvezetésben látszik jól). A sinusos P kb 8 másodperc múlva hajlandó megjelenni, ami azonban nem vezetődik le. Majd ~3,~2,5, ~1,5, ~1 másodperc telik el az egyes sinusos P-k között. Egyik sem vezetődik le. Az ST szakaszra eső P semmiképpen sem nézendő retrográd P-nek, azaz a junkció visszafelé, a pitvarok felé nem ingerel, mert ezesetben a II-s elvezetésekben negatívak lennének a P-k. Itt meg, ugye, pozitívak.
A másik oldal masszázsa során készült EKG-n az első négy ütés során progressiv növő RR távolságok után egy látványos PQ megnyúlás figyelhető meg, majd a 8. ütésnél a junkció nem bírja tétlenül nézni a bradycardizálódást és beüt a saját frekvenciájával. Főként a V1 T hullámában látható, hogy a sinusos P jelen van mindvégig. A junkcionális ütéseknél itt is változik a QRS morfológiája.
Általában azt szokták megfigyelni, hogy a jobb oldali carotis masszázs a sinus csomót gátolja, míg a bal oldali az AV átvezetést rontja. (Logikus a szervezet: nem kereszteződik: jobb oldalon van a sinus csomó, tőle balra az AV csomó. Ha következőleg találkozom dextrocardiás emberrel, kipróbálom, ott hogyan működik ez /természetesen, ha vizsgálatnak van indikációja/.) Ez persze nem szentírás. Mindkét esetben a vagus aktivitás növekszik annak összes következményével.
A feladványban szereplő kérdésekre tehát a következő válaszokat adhatjuk: egyik oldal= jobb oldal, másik oldal=bal oldal. És mivel a kiszáradt néni nem pilóta, pacemakert első, sérüléssel nem járó syncopéja után nem indikált behelyezni neki.
Nem utolsó sorban kiemelendő, hogy a carotis masszázs megfelelő kivitelezését azért is szükséges elsajátítani, mert számos esetben diagnosztikus segítséget jelent olyan esetekben, amikor a P-k valamiért nem rendesen látszanak (pl. T eltakarja) vagy flattern blokkarányát növelve feltűnőbbé válik a fűrészfog mintázat. Avagy terápiás eszköz is lehet minden AV csomót involváló reentry típusú ritmuszavarban.