Mindig is szerettem a hasonló, vizsgaélményes, kérdés-feleletes sztorikat, mint:
- No, és mi nincs a májban…?;
- (??!)…… biliárdgolyó!
A következő görbék tulajdonosáról mégis próbáljuk meg kitalálni, hogy hány éves és mi a foglalkozása! Segítségül annyit, hogy nincs ismert betegsége, gyógyszert nem szed, laboratóriumi vizsgálatok kórosat nem találtak. Fizikális vizsgálattal a bradycardián kívül eltérés nem található. Aktuálisan már teljesen panaszmentes. Háziorvosát azért kereste fel, mert hányása, hasmenése volt. Háziorvosa kórházba irányította bradycardia miatt. Később kiderült, hogy a családban más is elrontotta a hasát valami romlott étellel. Ők is hamar panaszmentessé váltak némi “rapidabb, passzív béltisztulás” után.
Milyen további vizsgálatokat végeznétek?
Első EKG
Második EKG
"Hány éves a kapitány" megfejtés: amikor az AV csomó beelőz
Figyeljük Ádám megoldását!
...
Úgy gondolom, hogy egy fiatal sportolóról van szó. Ezt abból gondolom, hogy hivatásos sportolókra jellemző a bradycardia, illetve egyes elvezetésekben látható ST eleváció fiatalokban lehet normális, a korai repolarizáció jeleként. A magas T hullám parszimpatikus túlsúlyt jelezhet, ami ilyen személyeknél szintén jellemző lehet.
Arra a kérdésre, hogy milyen további vizsgálatokat kérnék, azt a választ adnám, hogy semmilyet. Ha valamit mindeképp kellene, akkor, hogy egy terheléses EKG-ra küldeném. Azt is csak azért, mert a 2. EKG-n látható P hullám és QRS aszinkronitás felvetheti vezetési zavar létét, de szerintem inkább arról van szó, hogy olyan mértékű ebben a pillanatban a sinus bradycardia, hogy a junctió "azt hiszi", hogy nem is működik a sinus csomó és beindítja a maga pótritmusát, így fordulhat elő, hogy a P hullám helyenként a QRS után látható vagy azt deformálja, de pozitív(!), tehát egyszerre aktív a sinus és junctio....
Gratulálok harmadéves medikus kollégánknak!
Pár kiegészítést azért még írnék:
Az első görbén vándorló pitvari pacemaker látható. A bradycard görbén leginkább a V2-5 elvezetésekben feltűnő, hogy az 1-4., a 2-3. és az 5. P hullámok morfológiája egy kicsit más és más.
(Értelemszerűen ez nem összetévesztendő a multifokális pitvari tachycardiával, ami főként tüdőbetegségnek a jele!)
Az amplitúdók, az ezzel konkordáló T hullám nagyságok, a QRS iniciális elválzozásai: I-aVL-V5-6-ban markáns q, III-aVF-V2-ben r, illetve a strain hiánya egy nem vitium (pl. aorta stenosis), hanem intenzív sportolás miatt, körkörösen, a septumban is megerősödött bal kamrára utaltak. Ezt megerősítette a fizikális vizsgálat során a zörej hiánya és természetesen a később elvégzett echocardiographia.
A fiatalokra jellemző korai repolarisatiot J-pont emeltség (más elvezetésekben egy "prominens pukli" a J-pontnak megfelelően), ebből konkáv módon emelkedő ST jellemzi, leginkább a V2-5 elvezetésekben. Tehát alig, vagy nincs teljesen izoelektromos ST szakasz és (aVR kivételével) nincs reciprok ST depresszió. Bizonyos leírások szerint (hím, kasztrált hím és nőstény állatok vizsgálata alapján is) a nemi hormonoknak hatása van az ST szakasz meredekségére. Férfiaknál az 20°-nál nagyobb, nőknél ez alatti szöget zár be az ST szakasz az izoelektromos vonallal. (Tehát akár az EKG tulajdonos nemére is tippelhettünk volna!)
Korábban itt láthattatok "prominens puklit" a J pontnak megfelelően a korai repolarisatiot jelezvén. (Ne tévesszük össze a hypothermiában látható Osborn-hullámmal!)
A második görbén a junctio nem bírja kivárni, amíg felülről ingerületbe jön, hanem a saját frekvenciájával beüt, beelőz. Legcélszerűbb a legalsó, II-s elvezetés ritmuscsíkját figyelni. Ahogy Ádám írta:
...a P hullám helyenként a QRS után látható vagy azt deformálja, de pozitív(!)...
Fontos kiemelni, hogy a II-s elvezetésben! Azaz nem a junctio felfelé, retrográd módon aktiválja a pitvarokat, hanem az ingerület felülről lefelé (a II-s elvezetés felé) terjed a pitvarokban. Érdekes megfigyelnünk, hogy a junctionalis ütéseknél itt is megváltozik a QRS-ek morphologiája, mint ahogy ezt egy korábbi rejtvényben is láthattuk.
A további vizsgálatok során ésszerűen echocardiographiával ellenőrizhetjük, hogy valóban nincs billentyűbetegség és, hogy nem "túlságosan" vastag-e a bal kamra fala. Ismeretes, hogy az intenzív versenysportot (nem sakk, vagy darts, hanem sífutás, kajak-kenu vagy vízilabda stb..) űzők körében gyakoribb a hirtelen halál előfordulása, mint az azonos korú hobbi-sportolók között. Nemrégiben napvilágot látott egy olyan vizsgálat is, amiben a hirtelen halál előfordulását gyakoribbnak találták az eddig teljesen ártalmatlannak vélt korai repolarisatios EKG-val rendelkező versenysportolók körében. Ezt nemcsak a bradycardia miatti túlságosan megnyúlt QT okozta nagyobb tdp kamrai tachycardia veszély, hanem az enormisan megerősödött, megvastagodott kamrafal oki szerepével is magyarázzák. Hogy hol a határ egészséges és kóros között jelenleg is intenzív kutatás témája pl. a SE Kardiológiai Központban is.
Ergometriát két okból is célszerű végezni. A korai repolarisatiora jellemző ascendáló ST elevatio akár fizikai, akár gyógyszeres (pl. Isuprel) terhelés hatására eltűnik és (leírások szerint átlag ~100/perces frekvencia körül) teljesen izoelektromossá válik az ST. Másrészt kizárhatjuk az AV átvezetési zavart ill. az esteleges kóros junctionalis automáciát szaporább szívfrekvenciáknál (ritka), de főként vizsgálhatjuk a sportoló chronotrop kompetenciáját, azaz, hogy nem ún. "túledzett"-e. A "túledzettség" azt jelenti, hogy a legnagyobb terheléskor sem képes elérni az életkornak megfelelő maximális frekvenciát (220-életkor/perc). Ez a versenyteljesítménye rovására mehet és edzésterv változtatást igényel.
A rejtvényben szereplő hasmenéses férfi 27 éves és korábban triatlonista, jelenleg hosszútávú versenykerékpározó volt. Ergometria során elérte az életkorának megfelelő 193/perces maximális célfrekvenciát.