Most nézzünk egy kicsit bonyolultabb esetet!
Az első két görbe ismeretében mit mondunk a harmadik EKG-ról? Mi látható a kiemelt szakaszon? Milyen gyógyszert válasszunk akutan frekvenciakontrollra és hogyan lépjünk tovább?
első EKG (felvételi)
második EKG (kb. akkor készül, amikor a harmadik)
harmadik EKG (feladvány)
Megoldást az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldjetek 2011.04.09 éjfélig! Az újonnan becsatlakozók írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a versenyben!
II/15. megfejtés: pitvari fluttern preexcitációval + Ashman fenomén
Ebben a rejtényünkben egy nem jó konstellációval szembesülhettünk.
Már az első görbén is szembeötlő volt a könnyen felismerhető pitvari fibrillofluttern mellett a QRS elejének delta hullám szerű kiszélesedése. Pitvarfibrilláció és járulékos köteg együttes fennállásakor egyből az FBI (Fast-Broad-Irregular/ gyors-széles-irreguláris) tachycardia hirtelen halállal fenyegető veszélyére kell gondolnunk!! Az AV csomó egyik fiziológiás feladata, hogy védi a kamrát a túl szapora supraventicularis ingerületektől. Erről ebben a rejtvényben olvashattatok bővebben. Amennyiben a járulékos nyalábnak a pitvar felől a kamrára való vezetése jó, vagy megjavul (pl. gyógyszer elhagyás, ionkorrekció), a pitvarfibrilláció 400-700/min frekvenciával történő szűretlen levezetődése a kamrákra kamrafibrillációt provokálhat. Ha nem ismerjük a járulékos köteg lefelé vezetésének tulajdonságait (elektrofiziológiai vizsgálat nem volt korábban), akkor nem adunk olyan szert, ami az AV csomó átvezetését rontja (digitalis, verapamil, adenosin), mert a felülről jövő ingerületeket a járulékos köteg felé tereli el.
Antidrom (járulékos kötegen keresztül levezetett) tachycardia esetén ajánlás szerint az elsőként választandó szerek az accessorius pálya vezetését is rontó procainamid, flecainid, propafenon. Ezzel azonban több baj is van. Magyarországon jelenleg rutinszerűen egyedül a propafenon érhető el (a többi egyéni importtal szerezhető be). /Megj.: kórházunkban financiális okok miatt éppen most vétózták meg lejárt procainamid készletünk cseréjét..., :S /. A propafenon ischaemiás szívbetegségben, csökkent balkamra funkció esetén, de akár vastagabb falú bal kamra esetén már kontraiindikált. Ezen kívül a propafenon a pitvarfibrilláció pitvari flutternbe való conversioját eredményezheti. (Válogatott esetekben ez annyira eredményes lehet, hogy terápiásan alkalmazzák: pitvarfibrillálóknak propafenont adnak, az pitvari flutternbe megy át és a technikailag nehezebb és több szövődmény lehetőségét magában rejtő pitvarfibrilláció abláció helyett pitvari fluttern ablációt végeznek.) Ismeretes az is, hogy a propafenon a pitvari fluttern ciklushosszát (körbefordulási idejét) megnyújthatja, így az eredetileg nagyobb blokkaránnyal levezetődő ritmuszavar 1:1-es átvezetésbe mehet át, így szaporábbá válhat a kamrafrekvencia és még nagyobb gondot (akár haemodynamikai instabilitást) okozhat. (Ilyesmit ennek a rejtvénynek a tizedik esetében láthattatok, ahol frekvenciafüggő JTSZB-kal vezetődött le 1:1 arányban a pitvari fluttern.) Mindezek miatt, -amikor nincs járulékos köteg -a ritmuskontrollra alkalmazott propafenon mellé legalább kis dosis béta blokkolót is illik adni.
A feladvány görbéjén az éles szeműek kiszúrhatták az alapvonal hullámzását illetve bizonyos T hullám torzulásokat, amik a pitvari flutternt jelzik. A kevésbé szemfüleseknek továbbra is ajánlom a Lewis elvezetés használatát a pitvari aktivitás jobb vizualizálását elősegítendő! A segítségül berakott második, Lewis elvezetéssel készített EKG-n már ordító volt a fűrészfog szerű mintázat.
Ennél a kifejezetten előnytelen együttállásnál tehát az volt a dilemma, hogy ha propafenont adunk, ami rontja a járulékos pálya ingerületvezetését (megelőzendő az FBI tachycardiát), az a pitvari fluttern ciklushosszának nyújtása által potenciálisan 1:1-es AV átvezetést eredményezhetett volna, ami egy 180-200/min frekvenciánál igencsak előnytelen. (Az iv. alkalmazható procainamid pedig ideig-óráig nyújt segítséget.) Végül meggyőződve a pitvarok thrombusmentességéről, amiodarone gyorstelítést alkalmaztunk, majd elektromos cardioversiot végeztünk. Ezek után elektrofiziológiai vizsgálatra irányítottuk a beteget a járulékos köteg, avagy pitvari fluttern ishtmus abláció igényével.
Cardioversio utáni sinus ütem. Figyelemre méltó a hosszú PQ (PR), illetve hogy a delta hullámok sokkal markánsabban látszanak.
Ismeretes, hogy a WPW szindrómás betegek 30%-ánál jelentkezik pitvarfibrilláció. Leírások szerint ezeknél a betegeknél az intraatrialis vezetési idő is hosszabb (nagyon megnyúlik a PQ). Ez is magyarázhatja, hogy a cardioversio után miért láttunk az EKG-n hosszú PR (PQ) távolságot. Tehát hibás a séma -bármennyire is így tanuljuk az iskolában-, miszerint WPW-ben mindig rövid a PQ, mert a delta hullám a QRS-t előre kiszélesíti.
Az elektrofiziológiai vizsgálatok mára már könnyebb elérhetőségét szem előtt tartva javasolható szinte minden WPW szidrómás beteget ablációra küldeni -kifejezetten érvényes ez sportolókra, buszvezetőkre, pilótákra, stb...- hiszen a reciprok tachycardia pitvarfibrillációba konvertálódhat. Elektrofiziológiai vizsgálatok során olyan pitvari- vagy kamrai extrastimulációval, ami az accesorius kötegen vezetődik, igen gyakran pitvafibrillácó váltható ki.
A különösebb jelentőséggel nem bíró Ashman fenoménnel kb. egy éve találkozhattatok - erről részletesen az akkori leírásnál olvashattok.