Mi látható az EKG-n?
Belüldési határidő: 2011.05.07. éjfél. Ide: ekg.megfejtes@gmail.com.
II/17. megfejtés: típusos AVNRT
Lássuk ISTI megoldását!
A II/17. feladvány EKG-jának első részén 156/min. frekvenciájú AV nodalis reentry tachycardia látható, ami az utolsó keskeny QRS után terminálódik. Ezután 3 tagú multifokalis kamrai salve, egy kamrai pótütés, majd pausa után sinusritmus. Szerintem a beteg Adenosint kaphatott, ennek hatása látható a monitoron.
Mostani feladványunkban a regularis, keskeny QRS tachycardiák legygyakoribb formáját, az atrioventricularis nodalis reentry tachycardiát (AVNRT), és annak megszűnését láthattuk. Alapja az AV csomó esetleges kettős pálya rendszere (lsd. ábra). Egyik pálya gyorsan képes vezetni az ingerületet, de refrakteritása hosszabb, a másik pálya lassabban vezeti az ingerületet, de a refrakteritása rövidebb. Az AVNRT-nek két formája van. Típusosan (90%-ban) egy pitvari extrastimulus a gyorsan vezető pályát még refrakter állapotában érve a lassú pályán vezetődik le egyrészt a kamrákra, másrészt a gyors pályán vissza a pitvarba illetve belép újra a lassú pályára. Az atypusos (ritkább) AVNRT-ről korábban itt olvashattatok.
//Teoretikusan szóba jöhet egy orthodrom AVRT (járulékos köteget involváló macroreentry) is, ahol a retrográd szár (az accessorius köteg) nagyon gyorsan vezet, de a sinus helyreálltával a delta hullámok hiánya ezt valószínűtlnné teszi (de azt ki nem zárja).//
Ez a kör ismétlődve a felszíni EKG-n úgy jelenik meg, hogy a kamrák és a pitvarok csaknem egyszerre kerülnek ingerületbe azaz, ha a QRS nem takarja el teljesen a retrográd (tehát az inferior elvezetésekben negatív) P-ket (pl. mondjuk szárblokkal levezetett széles QRS-ek esetén), akkor a P-k a QRS tövében látszanak V1-ben pseudo r' és II-III-aVF-ben pseudo s' formájában.
A PSVT-k elsőként választandó gyógyszere az adenosin. Terápiás felhasználás esetén az AV csomóban blokkot hozva létre megszüntet(het) minden olyan tachycardiát, aminek anatómiai szubsztrátuma az AV csomó. Elkülönítő-diagnosztikára is használható pl. supraventricularis- kamrai eredetű ritmuszavarok differenciálására, pitvari tachycardia, pitvari fluttern felismerésére illetve pl. latens preexcitatio felismerésére. Rendkívül gyors a felezési ideje (10-30s), ezért ajánlatos proximalis (pl. cubitalis) vénába branülön keresztül, bolusban, gyorsan infúziót ráengedve alkalmazni. Először 6mg, majd hatástalanság esetén 12mg adagban. Nagyon gyakori mellékhatásai között szerepelnek "arc kipirulás, lassú szívverés, szívleállás, normál ritmusban szünet, pitvar-kamrai átvezetési blokk, pitvari extraütések, kimaradt ütések, fokozott kamrai ingerlékenység tünetei, mint kamrai extraütés, rövid ideig tartó fokozott kamrai ütések valamint mellkasi szorítás, fájdalom, nyomás; égő érzés és nehézlégzés, ritkán, főként arra hajlamos asthma bronchialés vagy COPD-s embereken hörgőgörcs". Ezt figyelhettük meg a feladványban szereplő monitor elvezetéseken: a SV sor végén megnyúló RR távolságot, majd egy polymorph kamrai sort, kamrai ütést, majd idővel a sinus működés recovery-jét. Látható még a páciens mély sóhajtása is, ami jellegzetes.
Tekintettel arra, hogy az adenosin hatása (és mellékhatása is) igen rövid ideig tart, nagy biztonsággal lehet alkalmazni (az alakalmazási leírás szerint "megfelelő orvosi felügyelet és az újraélesztéshez szükséges eszközök készenlétben tartása mellett") , túladagolni gyakorlatilag nemigen lehet. Jó tudnunk, hogy theophyllin és egyéb xantinszármazékok (pl. coffein) ellensúlyozhatják az adenosin hatását, ezért az adenosin nagyobb adagja válhat szükségessé.
Pontok: ISTI:1, Danyell és Propofol: 0,5-0,5.