A tavalyihoz hasonlóan az idény utolsó versenyfeladványának helyes megfejtésével összesen 3 pont szerezhető. Idén sokkal szorosabb a mezőny. Akik a vizsgaidőszak miatt kevesebbet tudtak foglalkozni a EKG-kban való elmélyüléssel, egy jó hajrával versenybe szállhatnak a nyereményekért.
Az egyes görbék elemzését, hogy mi lehet a közös és mi a kakukktojás, 2011.07.02-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre!
Első görbe
Második görbe
Harmadik görbe
Negyedik görbe
A verseny jelenlegi állása:
Hajrá!
II/21. megfejtés: Wenckebach variációk kakukktojással
A II°-ú AV blokk Mobitz I. típusában (Wenckebach periodicitás) a kamrákra le nem vezetett P hullám előtti PQ távolságok egyre hosszabbak, de a PQ távolság növekménye egyre kisebb, így az RR távolságok egyre rövidebbek. A legnagyobb mértékű PQ nyúlás az első és a második PQ között van, így a legszembetűnőbb az első RR távolság különbözősége. A blokkolt P hullám utáni pausa rövidebb, mint a két PP távolság összege. A blokkarány típusosan 3:2, 4:3, de hosszabb sorok is lehetnek. Ilyenkor a második ciklustól kezdve a PQ távolság további nyúlása és az RR távolságok rövidülése alig, vagy nem látható. A prognózis legtöbbször jó, főként, ha keskeny QRS-sel társul. Ilyenkor a blokk helye az AV csomó, ritkán a His-köteg. Fiatal, edzett sportolókon éjjel, alvás alatt gyakran előfordul. Ha a QRS széles, a blokk lehet supra-, intra- és infra-His is. Profilaktikus pacemaker implantáció csak akkor szükséges, ha a ritmuszavar panaszt (syncope) okoz. Legtöbbször ez organikus szívbetegség és széles QRS esetén van. DDD vagy VDD típusú pacemaker választandó.
Évadzáró rejtvényünk első görbéjén minden második P hullám blokkolódik.
Propofol ezt írta róla:
Ezen a görbén egy jobb Tawara-szár blokk, illetve egy másodfokú 2:1-es AV blokk látható, kissé megnyúlt PQ idővel (0,24 s), (ami inkább Mobitz I-re gyanújel - de nem biztos).
2:1-es AV blokk esetén, ha az átvezetett P PQ-ja hosszú, az Mobitz I-s típusú blokkot valószínűsít (de ez nem szentírás!). Erről részletesebben itt olvashattatok, de korábban itt (kilencedik eset) is találkozhattatok vele. Kétségtelenül rövid volt a kiemelt szakasz, de a III°AVB ellen szólt az eltérő RR távolság, valamint az, hogy a görbén szereplő első PQ távolság hosszabb, mint a másik két levezetett P PQ-ja arra engedett következtetni, hogy a kiemelt szakasz első P-je egy Wenckebach periódus utolsó előtti P-je. Íme:
A második volt a kakukktojás.
Propofol ezt írta róla:
Itt először bigemin elrendeződésű kompenzált supraventricularis (valószínűleg pitvari) extrák láthatóak, majd a pitvari [fókusz -a szerk.] veszi át az ingerképzés szerepét, 4 ütés erejéig, miközben a PQ idő nyúlik, majd egy ütés kimarad és visszatér a sinusos ingerképzés.(Az utolsó pitvari ütés T-je morfológiájában hasonlít az előzőekhez, ezért nem valószínű, hogy P vetülne bele, illetve a PQ növekedés ellenére nem csökkennek az RR távok, így ez véleményem szerint nem Wenkebach periodicitás, inkább csak spontán abbamarad a pitvari ingerképzés. A PQ táv változás pedig az ingerképzési hely és pitvari refrakteritás viszonyok változása miatt lehet, de ezt nehéz megítélni.)
Szembeötlő az, hogy nem csökkennek, hanem nőnek az RR távolságok (a PP-k és PQ-k is). Magyarázatot adhat erre excesszív vagotonia. Figyeljük meg, hogy milyen lassan ingerel a sinus! Nincs kimaradó QRS. Minden P-t követ QRS.
Ha a P-ket vizsgáljuk, ahogy új versenyzőnk: Vhamoss írja:
Amennyiben I, II, III-as elvezetését látunk: Blokk utáni első P sinus ritmus, utána bal pitvari AT fokozatosan megnyúló PQ-val [...]
bal pitvari fókuszból ered a sorozat. Önmagában a (vagotonia okozta?) bradycardia lehetőséget adhat ektópiás fókuszok feltámadására. (Ebből a fiatal sportolóból lehet, később kiváló trigger-fibrillátor és pulmonalis véna ablálandó alany lesz?)
A harmadik EKG-n "empty Wenckebach" fenomént figyelhettünk meg.
Propofol helyes megfigyelése szerint:
[...] a hosszú RR előtti T hullámot nem deformálja a belevetülő P [...]
A tachycardia alatt érvényesül az, hogy hogy a PQ távolság nyúlik és az RR távolság rövidül (főként az 1-2 második ciklusokban). De látszólag -ha kimérjük a PP távolságokat- a várt időben nincsen P, amit nem követ QRS. (Üres-empty a pausa.) Ha alaposabban megfigyeljük azonban (a sajnos rossz minőségű Holter regisztrátum felső csíkján) a szünet előtti QRS tövében látható egy negatív hullám, ami a többi QRS után nem. Ha megnézzük ebben a pillanatban az alsó (zajjal teli) csíkot, akkor látható, hogy ez egy retrográd P. Ami ebben az esetben úgy jöhet létre, hogy a junkcióban kettős pálya van jelen és az ingerület fordul egyet a junkcióban, a pitvart retrográd aktiválja, a sinust kisüti. Így:
A negyedik görbe, ahogy Vhamoss írja:
Jobb alsó pitvari tachycardia II. fokú, Wenkebach típusú AV blokkal
Becsapós volt az inferior elvezetésekben látható nagy, széles alapú negatív P, ami olykor T-nek tűnik. A PQ-k növekednek, az RR távolságok csökkennek (megint csak az atypusos = hosszú Wenckebach periodicitásra jellemzően az első pár ciklusban kifejezettebben). Korábban itt találkozhattatok Mobitz I-s típusú blokkal levezetett pitvari tachycardiával, amikor is a felületi EKG-ról meg lehetett határozni az egyén akkori körülmények közötti AV csomó Wenckebach pontját. Az alsó pitvari tachycardia és az atypusos AVNRT valamint az orthodrom AVRT elkülönítésének nehézségeiről ebben a rejtvényben olvashattatok korábban. Ha az egymáshoz nagyon hasonló III-s és AVF elvezetéseket vizsgáljuk, felfedezhető a 9:8 arányú periódus.
Íme ugyanez kisebb blokkaránnyal:
Pontok: Propofol: 1,5, Vhamoss:1