Képzeljük el a következő történetet!
Egy vidéki árvaházban felnőtt fiatalemberhez 13:00h-kor hívnak mentőt. Gyenge, szédül, émelyeg, hányingere van, tenyere verejtékes, epigastrialis dyscomfortja és enyhe dyspnoe érzése van. Szárazan köhécsel, de a tüdők felett pangás nem hallható. O2 saturatioja 98%. A helyszínen kideríthető, hogy fogadásból elszívott egy doboz cigarettát aznap délelőtt úgy, hogy letörte a füstszűrőket előtte. Így nyert egy karton cigarettát.
Van-e értelme akut coronaria intervencióra szállítani?
Az görbe elemzését és válaszotokat az ekg.megfejtes@gmail.com címre küldjétek 2010.10.23-án éjfélig!
II/3. Megfejtés: fordított világ
Dextrocardia bal anterior fasciculus blokkal és jobb Tawara szárblokkal
Most Propofol (nem hiánytalanul jó) megfejtéséből idézek:
A fiatalembernek dextrocardiája van, amire az I-es elvezetésben látható negatív P-hullám és QRS utal. Azt gondolom, hogy nem kábelcseréről van szó, hanem valódi dextrocardiás a beteg, mivel V1->V6 irányban egyre csökken a kamrai komplexumok amplitúdója, amit az okoz, hogy a szív a jobb oldalon van, az elvezetések meg egyre balrább, és nő a távolság, így az ellenállás is. A valódi dextrocardiát erősíti meg az a tény is, hogy az összes mellkasi elvezetésben döntően negatív a kamrai komplexum, mivel az elvezetések balról látnak rá a szívre. A frekvencia 80/min, a ritmus sinusos, a tengelyállás kóros jobb deviációt mutat (QRS axis: +240 °), ez a dextrocardia miatt van, PQ, QT távolság normál, a kamrai komplexum széles ... . Mivel az ingerképzés sinusos, ezért szárblokk okozza a QRS szélesedését. I, aVL, és a mellkasi elvezetésekben (itt mindegy melyik, mert az összes balról néz a szívre) megnyúlt ID idő miatt ez bal Tawara-szár blokk. Az ST szakaszok rendben vannak, a V1-ben látható ST depressziónak tűnő elváltozást műterméknek gondolnám, mivel ott az egész alapvonal lejt.
A fiatalember panaszait vélhetően a hirtelen nagy mennyiségben elszívott cigaretta okozta, kardiológiai ellátásra nem szorul.
Olvassunk bele Danyell (ugyancsak nem hiánytalanul jó) megfejtéséből idézettekbe is!
Elsőként megemlíteném, hogy szerintem az ekg alapján a fiatalembernek dextrocardiája van..., mivel az I-es és AVL elvezetésben a P és T hullám is negatív ami normális esetben nem összeegyeztethető a többi elvezetésben látottakkal. Pontosabb elemzés után a következőket lehet megfigyelni: p-pulmonale, extrém jobb deviáció, jobbszár blokk, V1-2-3 ban descendáló ST depresszió, a mellkasi elvezetésekben negatív T hullám. Ezeket és a mentők kiérkezésekor észlelt tüneteket együtt véve pulmonális embóliára gondolok, ...az akut coronaria intervenció indikációja nem megalapozott, kivéve ha az embólus a coronáriák egyikére is ráterjed.
Gratulálok harmad- és ötödéves éves medikus kollégáinknak! (Mindekőjüknek fél pont jár a veresenyben megfejtésükért.) Azt gondolom, jó illusztráció ez a rejtvény arra, hogy ha lépésről lépésre elemezzük az EKG-t, -ahogy a tankönyvben le van írva- akkor nem is olyan ördöngös. Édesapám szavaival élve: "a medikusok azért jutnak helyes következtetésre, mert az ő fejüket még nem zavarja a tudás". A "rutinból ránézek és megmondom" csak a legtapasztaltabbak kiváltsága lehet. Maradékunknak pedig minden görbe elemzésekor érdemes végiggondolni, hogy mitől lesz egy adott elvezetésben egy hullám pozitív vagy negatív, mitől lesz széles vagy keskeny illetve mitől lesz nagy vagy kicsi.
No, az ömlengő okoskodás után térjünk vissza a feladványhoz!
Dextrocardiás görbéket ebben a rejtvényben már láthattunk, a dextrocardia felisméréséről akkor részletesen olvashattunk. Hogy ilyen esetben hogyan mondhatjuk ki a BAH és JTSZB diagnózikosat, ahhoz segítségül a következő ábrákat készítettem:
Primer dextrocardiában a szív tehát a sagittalis síkra tükrözött formában áll.
A QRS szélessége meghaladja a 120ms-os határt. A széles QRS okait gyorsan végiggondolva (szárblokk, kamrai ritmus, kamrai pacemaker hajtás, ionzavar, preexcitatio (és súlyosan károsodott funkciójú szívnél lassú intamyocardialis vezetés)) most nyugodt szívvel a szárblokk mellett tehetjük le a voksunkat. Propofol a mellkasi elvezetéseket vizsgálva helyesen vette észre, hogy a depolarisatio végén a terminális elektromos vektor balra, (ha csak a V2 elvezetést nézzük) előre mutat, de ebben a sagittalis síkra tükrözött esetben nem BTSZB-t, hanem az anatómiai jobb szár blokkját jelenti (ahogy ezt Danyell korrektül írta). A szárblokkokkal szükségszerűen együttjáró szekunder ST-, T változásokat, az gondolom, nem szükséges részletezni.
"Sima" dextrocardia esetén a frontalis síkban a tengelyállást kb. +80°és +200° közé várnánk anélkül, hogy tovább kellene gondolkoznunk. Most viszont, ahogy Propofol helyesen írta, a frontalis síkban a tengelyállás +240° körüli. (Részletesen kifejtve: a "leginkább ekvifázisos" QRS komplexumot aVL-ben látjuk, tehát a tengely nagyjából erre merőleges (ez alapján vagy +60°, vagy +240°); II-III-aVF-ben a QRS dominálóan negatív, tehát ettől elfele áll; aVR-ben pedig dominálóan pozitív, tehát erre felé mutat.) Tükrözött világunkban a +240° tulajdonképpen (a tükrözetlen) fontalis sík -60°-jának felel meg, ami a bal anterior hemiblokk kritériumát kimeríti, pláne, hogy ha hozzávesszük az aVL-ben -jelenleg, ugye, ez aVR-nek megfelelő- látható iniciális, nem pathologiás q-t is, ami ugyancsak a BAH velejárója.
Pár szót a dextrocardiáról: irodalmi adatok szerint az újszülöttek között 1:10000 arányban fordul elő. A veleszületett szívhibák 3-10%-át jelenti. Lehet szekunder: bal oldali rekeszsérv, fejletlen jobb tüdőfél stb.; lehet szerzett: pleuropericardialis összenövés a szívet jobbra húzza, mediastinalis daganat jobbra tolja stb. Ezen esetekben csak pozícióját tekintve van a szív a jobb oldalon. Primer dextrocardia esetén (situs inversus cordis avagy situs viscerum inversus totalis) a fent részletezett ábrának megfelelően tükrözve helyezkedik el.
A feladványban szereplő kérdésre tehát azt a választ adhatjuk, hogy a beteget nincs értelme akut coronaria intervencióra szállítani. Bár I-aVL-ben patológiás Q, jelzett ST eleváció és szimmetrikus szárú negatív T látszanak, jelen esetben nem akut coronaria történésre utal. Az, hogy a fiatalember gyenge, szédül, émelyeg, hányingere van, tenyere verejtékes, epigastrialis dyscomfortja és enyhe dyspnoe érzése van, nem atypusos anginaként értékelendő, hanem ahogy Propofol írja:
"vélhetően a hirtelen nagy mennyiségben elszívott cigaretta okozta".
Most ugrik a majom a vízbe!
Hogy érdemes-e választott időpontban kardiológián vizsgálni a fiatalembert, arra azt a választ gondolom adni, hogy igen.
Ugyanis: idősebb emberekben bal anterior hemiblokk és jobb Tawara szárblokk kombinációt gyakran látunk együtt korábban elszenvedett szívinfrakusban, hiszen e két vezetőnyaláb közel helyezkedik el egymáshoz, vérellátásuk azonos lehet. Előfordul a ritka Lenégre-Lev szindrómában, ami a szív ingerületvezető rendszerének izolált, idiopátiás szklerodegeneratív léziója, ami az AV csomó, His köteg, Tawara szárak fibrózisával jár.
De fiatal korban a BAH+JTSZB primum típusú pitvari septumdefectusra utalhat, ami a shunt volumentől függően jobb szívfél terhelést, tartósan fennálló formában pedig fixálódó pulmonalis hypertoniát, a shunt keringés megfordulásával cyanosist, paradox emboliákat okozhat. Jelen esetben nem látható (még?) P-pulmonale (per definitionem 0,2mV<). Az mindenesetre köztudott, hogy a szív fejlődési rendellenességek nem ritkán társulnak. Sok közülük műthető és műtendő.
A Kartagener szindróma járhat még situs inversus totalis/partialis-szal, a kórkép még krónikus légúti és arcüreggyulladással, hörgőtágulattal és nemzőképtelenséggel társul. Utóbbiak oka a csillószőrök és a spermiumok mozgásképtelensége. Autoszomális-recesszív öröklődésű. Lehet, hogy fiktív főhősünk, akinek szüleit, kórelőzményét nem ismerjük, utód nélkül marad?