87 éves nőbeteg. Gyermekkorában visszatérő ízületi gyulladások. 20 évvel ezelőtt biológiai műbillentyűt kapott aorta, mitralis és tricuspidalis pozícióba rheumás vitiumok miatt. Öt évvel ezelőtt pitvari thrombus miatt antikoagulációt vezettek be nála. Kumarinszármazékon kívül más gyógyszert nem szed. Jelenleg effort dyspnoe, alszároedema miatt utalja be háziorvos. Angina pectoris, syncope nem exploralható. Fizikális vizsgálat során a következők észlelhetők: enyhe ajakcyanosis, a tüdő felett tompulat nem kopogtatható, kissé halkabb alaplégzés, pangás nincs, jelzetten megnyúlt exspirium, 1,5 harántujjal megnagyobbodott máj, lábszárközépig terjedő alsó végtagi oedema, RR: 110/70Hgmm. Laborvizsgálatok jó vérképet, süllyedést, vesefunkciót, ionstatust, vércukrot, fehérjeszinteket, TSH-t és nem emelkedett d-dimert mutatnak. Echocardiographia során kiválóan működő billentyűk regurgitatiok nélkül, kissé megnagyobbodott pitvarok, jó bal kamra funkció ábrázolódik a septumon D jellel.
Ez a háziorvos által készített EKG
Felvételkor a beteg aktuálisan panaszmentesnek mondja magát, miközben a lenti az EKG készül. Mi látható rajta?
(Tekintettel a blogot szép számmal látogató azon orvostanhallgatókra, akik még nem tanultak gyógyszertant a következő kérdés csak zárójeles: diuretikumon kívül mit adjunk a betegnek?)
II/4. rejtvény megfejtés: két legyet egy csapásra
Pitvarfibrilláció AV-disszociációval, junkcionális escape-pel és jobb kamra hypertrophiával
A küldött válaszokban többnyire nagyon sok jó gondolat szerepelt, de kifogástalan megfejtést nem találtam.
A pitvarfibrilláción kívül már az első, háziorvos által készített görbén felfedezhetjük a jobb kamra hypertrophia klasszikus jeleit:
extrém jobb tengelyállás (R1 Fontos kiemelni, hogy nem az intraventricularis vezetőrendszer "hibájából" jönnek létre ezek az eltérések, hanem a jobb kamra megerősödéséből, ami a kamrai depolarizáció vektorait mind a frontális, mind a horizontális síkban "jobbra húzza". (Emlékeztetőül: bal posterior fasciculus blokk esetén II-III-aVF-ben qR látszana, jelen esetben pedig II-aVF-ben R látható). Zsisza külön kiemeli, hogy a horalis rotatio és a V1-ben látható nagy R ellenére az antikoagulált nőbetegnél az akut tüdőembolia kizárható: A jobbszívfél-terhelést, amire utaló EKG jelek vannak, nem PE okozza, mert D-dimer negatív. A feladvány kérdésése az ~55/perces fekvenciájú, reguláris ritmusú második görbére vonatkozott, ami nem más mint egy junkcionális escape a pitvarfibrilláció mellett. Ha az első, pitvarfibrillációs görbét nem láttuk volna, fel kellett volna vetődjön az esetleges teljes SA blokk, hiszen az alapvonal szinte izoelektromos, csak igazán éles szemmel lehet az inferior és V1 elvezetésekben recegést, hullámzást észrevenni. Teoretikusan egy extrém megnyúlt I°AV blokk is szóba jöhetne, amikor a P az előző T-ben megbújna, azonban a leírásban szereplő nagy pitvarok -akár anterográd, akár retrográd- aktivációjának látszania kellene. A 87 éves nőbetegnél, aki kumarinszármazékon kívül mást nem szedett, nem volt elhagyható bradycardizáló gyógyszer. Maior tünete nem volt, így a felvetődő pacemaker kezelést érdemes volt megpróbálni elkerülni. Erre egy tartós, "mellékhatásában" tachycardizáló szert kerestünk. E szempontból a nitrát jó lett volna, de az amúgy is kissé alacsonyabb vérnyomású idős betegnél -a folyadékfelesleg miatt szükséges nagyobb adag kacsdiuretikum mellett- a tünetképző hypotensio veszélye nagyon megnőtt volna. Ezért nem ezt, hanem theophylline származékot választottunk. Ez azért is tűnt kézenfekvőnek mert a jelzetten megnyúlt exspirium, jobb szívfél elégtelenség okán felvetődő COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) igazolódott. A theophylline azon kívül, hogy bronchialis simaizom relaxáns, a légutak ciliumait gyorsabb működésre serkenti, kedvező központi idegrendszeri hatásai vannak és a légzőizmok munkáját segíti, ezáltal gyakran használt gyógyszer COPD-ben, "mellékhatásaiban" ismerten pozitív chronotrop és inotrop, növeli a vérnyomást és a vese vérátáramlását, diuretikus hatású. Az idős nőbetegnél theophylline mellett a kamrafrekvencia megfelelően emelkedett, Holter monitorozás 71-102/min frekvenciájú pitvarfibrillációt rögzített végig. Pacemakerre nem volt szükség. Súlyos COPD miatt inhalatios készítményeket is kapott. A nagyobb adag diuretikum sem hypotonizálta. Oedemáit kiürítette. Közérzete, állapota, effort dyspnoéja jelentősen javult. Mondhatjuk, két legyet ütöttünk egy csapásra.
