Egy éve Karácsonykor én ezzel az EKG-val foglalkoztam:
A 42 éves férfibetegnek érdemi betegsége korábban nem volt. Kórházban korábban nem feküdt. Felvétele előtt egy hónappal felső légúti infectio és láz miatt háziorvos antibiotikumot kezdett. Felső légúti tünetegyüttes megszünt. Láz vissza-visszatért háziorvos többszörös antibiotikum váltása ellenére. Felvételkor tachypnoe, tüdők felett pangás volt hallható, Erb-ponti punctum maximummal diastolés zörej. RR: 125/60Hgmm. T:37,4°C. Mellkas RTG infiltratumot nem vizualizált, csak pangást. A beteg dyspnoét, gyengeséget, fejfájást panszolt. Mi az iránydiagnosisunk? Mi látható az EKG-n? Az EKG-n látottak alapján hogyan bővítjük az iránydiagnosisunkat?
Megfejtést 2011.01.15-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@gmail.com címre! Ezután a verseny aktuális állását is postolom majd.
II.9. megfejtés: infectiv endocarditis myocardialis propagatioval; I-II°AV blokk
Chewyd megoldásából idézek. Ábrát és linket is küldött:
Mivel most bejöttem a laborba, de csirkék nem fejlődtek, volt időm ránézni az új rejtvényre... Először is - sajnos nem úgy mint egy jó tanuló - de vegyük a V1 elvezetést - lásd ábra - a P hullámok rendre kb 13 kockányira követik egymást - 0,52s --> P: 115/min a P hullámokat QRS komplexumok követik - egy pár cikluson keresztül- ahol PQ szakasz kb 10 kocka -->PQ:0,4s --> I.fokú AV blokk
DE: az 5. PQ szakasz jelzetten megnyúlt (kb 0.44s), majd a 6. méghosszabb
(kb:0.48s.) végül a 7. P-t nem követi QRS, majd a 8. P-től kezdve az eredeti, I fokú AV blokk jellegű képet mutató periodicitás indul előről.
A közbeékelt 5-6-7. ciklus egy másodfokú, Mobitz I AV-blokkra utaló képet mutat, bár a PQ távolságban a növekmény csökkenését nem észleltem.
Ugyanakkor megnéztem, hogy lehet-e az egész egy másodfokú AV-blokk, amelyben ilyen kb 6.ciklusonként marad ki egy ütése, de mivel az első 5 ciklusban állandó a PQ,.ill. az R-R távolság sem csökken ezt nem gondolnám, hanem ez egy új jelenség... egyébiránt V1-V2-V6 jelzett, V3-V4-V5-ben 1mm ST depr.
A több hete tartós láz/hőemelkedés, megelőző légúti infekció, heveny balkamra elégtelenség, az EKG jelzett AV átvezetési zavarokkal egyetemben fel kell hogy vesse az infektív endocarditis gyanúját.Ryu és mtsai 2010.nov. publikálták saját 2002-2008-as időszakra vonatkozó tanulmányukat. Ismert, hogy infektív endocarditis vezetési zavarral járhat, amelyre legyakoribb az I.fokú AV blokk. Saját megfigyeléseik során is a vezetési tüneteket produkáló betegek 40%-ának I. fokú AV blokkja volt.
Lássuk Chewyd által készített illusztrációt!
Pár szót a klinikumról Kolbász megfejtéséből:
A leírt anamnézis alapján endocarditis által kiváltott aortainsufficienciára gyanakodhatunk. A bakteriális fertőzés megléte és az állandó hőemelkedés és elesettség utalhat rá. Diastolés zörej az Erb pontban szintén aortainsufficienciára utal.
A feltett kérdésekre tehát a helyes válaszok sorrenben a következők:
Mi az iránydiagnosisunk? A felső légúti tünetegyüttes szanálódása és többszörös antibiotikum váltás ellnére visszatérő láz, és diastolés zörej fel kell, hogy vesse infectiv endocarditis (IE) lehetőségét. Lokalizációt tekintve az Erb-pontban hallható diastolés zörej és a bal kamra elégtelenség relatíve akut aortainsuffitietiára utalt. Emellett szólt a magas pulsusamplitúdó is. (Corrigan-féle pulsus: celer et altus.)
Mi látható az EKG-n? Az EKG-n a sinus tachycardia mellett egy kifejezetten megnyúlt átvezetésű I°AV blokk látható egészen a mellkasi elvezetések Chewyd ábráján hatodiknak jelölt ciklusáig. A hetediknek jelölt P, ami a 6. QRS legelején megbújik, nem vezetődik át. Így ez egy másodfokú AV blokk.
Hogyan bővítjük az iránydiagnosisunkat? Az ingerületvezetési zavar az IE myocardialis propagatioját jelzi. Ezt a későbbi transoesophagealis echocardiographia (TEE) is megerősítette. Ez szoros observatiot, romló ingerületvezetés esetén pedig akár ideiglenes pacemaker bevezetését is szükségessé teheti, annak ellenére, hogy nem szeretünk idegen eszközöket hagyni egy IE-es betegben (pl.branül).
Pár megjegyzés: Haemokultúrák, vizelettenyésztés levétele után empirikusan kombinált, szélesspektrumú antibiotikum (AB) terápia indult. A beteg által panaszolt erős fejfájás fel kellett, hogy vesse esetleges cerebralis embolisatio lehetőségét. Akut koponya CT kis lacunaris infarctusokat vizualizált. Mindezek miatt sürgős szívsebészeti kozíliumot kértünk. Szívsebészeti konzílium azonban konzervatív terápia mellett döntött. Ezek után az elérhető góckutatásos vizsgálatokat végigpörgettük. Hasi UH a lépben is szórást jelzett. Hál'Istennek az időzített bomba nem robbant, a beteg a konzervatív terápia mellett kompenzálódott, afebrilissé és panaszmentessé vált. A haemokuturából kitenyészett kórokozó pedig a megkezdett AB-ra érzékenynek bizonyult. TEE a paravalvularis, septalis extenzión kívül bicuspidalis aortabillentyűt vizualizált, a nagy méretű, kifejezetten emboliaveszélyes vegetáció megfelelő ütemű megkisebbedését mutatta. Megfelelő ideig alkalmazott AB terápia után pedig sor kerülhetett az elektív műbillentyű beültetésre. A beteg azóta is jól van.