Bátran ízlelgessük ezt a szép magyar szót! Tántorog. Még mielőtt az alábbi eset kapcsán elgondolkozunk azon, hányféle okból lehet tántorogni, pláne megtántorodni, javaslom elolvasni ezt a verset!
És most az EKG! Egy 75 éves, obes, inzulinnal kezelt II-s typ. diabetes mellitusos, hypertoniás nőbeteg került be gyengeség, megtántorodások, ~40/perc frekvenciájú sinus bradycardia miatt. Kideríthető volt, hogy korábbi szapora pulsusszámmal járó palpitatios panaszok miatt háziorvosa lassan feltitrálva összesen 2x5mg bisoprolol és 1x120mg tartós hatású verapamil medikációt alkalmazott, amivel az elmúlt pár évben panaszmentes is volt.
Echocardiographia normális méretű szívüregeket vizualizált jó globalis systolés és diastolés balkamra funkcióval érdemi vitium és falmozgászavar nélkül. Bradycardizáló gyógyszerelését megkurtítva (metabolikus statusát is figyelembe véve összesen 1×2,5mg nebivololt kapott) a beteg normofrekvenciás és panaszmentes volt napokon keresztül. Emittálható volt.
Kontroll ambuláns Holter monitorozása során 36-80/min frekvenciájú sinus ritmussal váltakozva az alant látható kétféle jelenség is megfigyelhető volt nap közben. A megtántorodásos panaszsor pedig újra fennállt. Mit ábrázolnak a görbék? Milyen további teendő(k) van(nak)?
Megoldásokat 2012.03.10-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Új versenyzők írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a játékban!
Sick sinus syndroma -sinuscsomó diszfunkció
Hogy az idősödő, metabolikus szindrómás nőbeteg a hypodinám ritmuszavar, a hyperdinám ritmuszavar -következményes vérnyomásesés-, avagy a cerebralis embolisatio okozta átmeneti agyi vérellátási zavar miatt tántorodott meg, azt az alábbiak alapján ki-ki döntse el maga!
Olvassuk Omaster helyes megfigyeléseit:
Az első görbén 110/ perc frekvenciájú, kissé aritmiás, keskeny kamrai komplexusok láthatók, tengelyállás -10°. Érdekes, hogy V1-V2 elvezetésekben, mintha lennének P hullámok ([...] kb. kockánként található egy hullám, tehát a frekvencia majdnem 300/perc) a többi elvezetésben viszont az alapvonal hullámzása látható(leginkább II-III-aVF-ben). Szerintem ez a görbe pitvari flutternt ábrázol.
A második görbén 60/perc frekvenciájú sinus ritmus látható, amit három rövidebb szünet szakít meg. A PQ távolság állandó(0,16s), a szünetek előtt nem található P hullám. A PP távolság ütésről ütésre csökken, a pauzát követő ütés kevesebb, mint két PP távolság múlva érkezik, a szünet utáni PP távolság pedig nagyobb, mint a szünet előtti. Mindezek alapján a diagnózisom Mobitz I-es típusú másodfokú SA blokk.
Korábban találkozhattatok már az oldalon pitvari flutternnal. Ebben az esetben is egy "típusos" pitvari flutternnal állunk szemben. Amikor is az ingerület a jobb pitvar szabad falán lefele, a cavotricuspidalis isthmuson keresztül lassan és a pitvari septumon gyorsan felfele halad körbe-körben. A hagyományos, 12 elvezetéses EKG-n ez úgy jelenik meg, hogy az inferior elvezetésekben az alapvonaltól lefelé látunk aszimmetrikus szárú, ún. fűrészfogszerű hullámzást és a V1-ben pedig pozitív P-ket.
A sinuatrialis blokkok közül a felületi EKG-n az első fokú és a harmadfokú nem látszik. A másodfokú SA blokk differenciálásában (Mobitz I vagy II) pedig a PP relációk az irányadók.
Most pedig olvassuk Vhamoss megfejtéséből, mi a teendő!
Véleményem szerint egyfajta symptomás tachy-brady sy-val álltunk szemben (praesyncope, kis dózisú bb ellenére jelentkező tachyarrythmia abs. + SSSy), mely MVP algoritmussal (kamrai ingerlés minimalizálása) rendelkező DDD-R pacemaker implantatio indikációját jelenti (IIa). Az ESC ajánlás szerint eredményes lehet az antitachycardia protokoll is (IIb), bár ezt mostanában kevéssé javasolják mivel hosszútávon csak válogatott betegcsoportokon igazolódott annak hatásossága. És persze az implantatiot követően nagy dózisú BB + anticoag kezelés. Tekintettel a strukturális szívbetegség hiányára BB monoterápia ellenére jelentkező tachycardia esetén propafenon hozzáadása is szóba jön.
A sinuscsomó diszfunkció az időskor megbetegedése. A 65 év felettiekben a prevalencia kb. 1/600. A sinuscsomó pacemaker sejtjeinek pusztulása 60 éves kor felett válik kifejezetté, és 75 éves korra a fiatal felnőttekben megfigyelt sejtszám 10%-a marad meg csupán. Ennek ellenére a pacemaker funkció sokáig meglepően intakt tud maradni. Az idős korra a sinuscsomó körül felhalmozódó zsírdepozítumok tehetők felelőssé a romlott sinuatrialis ingerületvezetésért. A bradycardia gyakran pitvari tachyarrhythmiát provokál. Ilyenkor tachy-brady szindrómáról beszélünk. A tachycard epizódok leggyakrabban pitvarfibrillációs paroxismusok. Ezek megfelelő antikoaguláns kezelés nélkül -különösen idős korban- cerebrovascularis eseményeket eredményezhetnek. Ha a sinuscsomó betegség izoláltan bradycardiaként jelenik meg, akkor maior tünetek híján általában nem igényel kezelést. Csak akkor, ha kifejezett terhelési kapacitás csökkenést észlelünk. Ezirányban, a kronotróp kompetencia vizsgálatára ergometriát végezhetünk: tud-e egyáltalán 90/perc fölé emelkedni a pulzusszám. Maior tünetek esetén, vagy olyan esetekben, amikor egyéb okból tartósan nem nélkülözhető bradycardizáló gyógyszer elengedhetetlen, akkor pacemaker beültetés szükséges. A pacemaker beültetések több mint felét tünetekkel járó sinuscsomó diszfunkció miatt végzik. A sinuscsomó dysfunctiohoz gyakran társul carotis sinus hyperaesthesia. (Ilyen indikációval végzett pacemaker beültetésről korábban itt olvashattatok.) Megfigyelés, hogy a pitvari elektróda a pitvari tachyarrhythmiás paroxismusok számát csökkenti, így ezekben az esetekben AAI vagy DDD a választandó optimális pacemaker típus. A pitvarfibrillációval járó tachy-brady szindrómában a pacemaker beültetés és antiarrhythmiás gyógyszer adása mellett idősekben szinte kivétel nélkül antikoaguláció bevezetése szükséges, amennyiben annak ellenjavallata nincsen. Hogy kinél kell antikoagulációt bevezetni, azt a beteg CHA2DS2-VASc (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age (≥75), Diabetes, Stroke, Vascular disease, Age (65-74), Sex category) score alapján számított stroke rizikója határozza meg. Független a pitvarfibrilláció típusától (paroxismalis/perzisztens/permanens) és attól is, hogy frekvenciakontrollt avagy ritmuskontroll alkalmazunk .
