A 84 éves, korábban szívinfarktust elszenvedett férfibetegnél echocardiographia jelentősen romlott maradék globalis systolés bal kamra funkciót vizualizál csúcsi aneurysmával. Az első két EKG-n látható ritmuszavar permanens. Ennek ismeretében, mi látható a harmadikon?
Megfejtéseket 2012.04.07-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre!
Kamrai tachycardia
Erre a rejtvényre sok megoldás érkezett. Ezek közül olvassunk néhány idézetet név nélkül:
Az első két EKG-val kapcsolatos helyes megfigyelések és megállapítások:
-véleményem szerint egy fibrillo-fluttern alapritmussal állunk szemben, ezt a T hullám torzulások is alátámasztják [...]/[...] többé-kevésbé a bal anterior hemiblokk kritériumai is teljesülnek (II-III, aVF rS igen, I-aVL qR annyira már nem) [...] Az alap EKG-t bifascikuláris blokknak véleményezem.
-Alap EKG-n Pf+BAH (kb -60 fokos tengelyállás)+mellkasiban RBBB szerű kép, de I-ben nincs S hullám, emiatt nem meghatározott interventricularis vezetési zavarnak mondanám,
-V1-V3 elvezetésekben Q hullám. A ritmuszavart supraventrikuláris eredetűnek gondolom, mellette szól, hogy nem változik a QRS morfológiája alacsonyabb frekvencián(első görbe második fele). Mivel P hullámokat nem látok, a ritmuszavar permanens és irreguláris, szárblokkosan levezetett, magas kamrai frekvenciát okozó pitvarfibrillációra gondolok.
A harmadik EKG-val kapcsolatos helyes megfigyelések és megállapítások:
-a kamrai eredet ellen szólnak: a QRS szélessége (épp, h több, mint 120ms) [...]; VT-hez képest szerintem magas a frekvencia
-A QRS-ek regulárisak, szélességük nem volt egyértelmű, inkább határon voltak,
-Szerintem kamrai tachycardia. Bár a legmeggyőzőbb bizonyítékot, a pitvar-kamrai disszociációt az ismert pitvarfibrillatio mellett nem fogjuk látni
-Amit nem értek: V6-ban QS-t látunk, I-ben ellenben R-t. Talán a V6-os elvezetést nem helyezték eléggé lateralisra? Az, hogy pusztán elvezetés-csere lenne, elvethető, mert a mellkasi elvezetésekben is egész megváltozott a QRS morfológia.
-Aberráns köteg esetén irreguláris tachycardia alakult volna ki a PF miatt (FBI).
-200as frekvenciájú, reguláris, széles QRS-ű (140 ms) tachycardia látható, és mivel az inferior elvezetésekben a kamrai komplexum negatív, aVR-ben pozitív, így a fókusz a csúcsban kell, hogy legyen.
Helytelen megállapítások és következtetések:
-II-ben és V2-ben néhol P hullám látható. Ez alapján AV disszociáció és kamrai tachycardiája van a betegnek.
- [első két EKG-n] inferiorban rS -> inferior AMI-ja volt
-V5-ben időről időre néhány T hullám végén láthatunk egy kis negatív hullámot, ami esetleg visszavezetett P hullámnak felelhet meg
És most olvassuk Vhamoss megfejtését, ami az egyetlen olyan érvet tartalmazza, ami nem gyanújeleken, hanem bizonyítékon alapul!
Kamrai tachycardia, mert a beteg permanens EKG-ján bifascicularis blokkal levezetett széles QRS pitvarfibrillatio látható (QRS=160-170ms), a 3. görbén viszont reguláris, a korábbiaknál keskenyebb QRS-ű (140ms) tachycardia látható (ez pedig csak úgy lehetséges, ha az ingerület nem supraventrikuláris irányból jön).
Az első görbe első öt ütése egy reguláris, ~150/min frekvenciájú JTSZB-szerű morfológiájú, széles QRS tachycardia. A kamrai tachycardiát bizonyító részleges (capture vagy fúziós ütések) avagy teljes AV disszociációra utalót nem látunk ezalatt. Kénytelenek vagyunk tehát a "gyanújelekre" támaszkodni, hogy differenciáljunk az aberránsan (szárblokkal avagy járulékos kötegen keresztül) levezetett illetve kamrai eredetű tachycardiák között. Kamrai tachycardia mellett szól a kórelőzmény (korábban elszenvedett szívinfarktus, ami jelentősen romlott globalis systolés balkamra funkcióval és aneurysmával gyógyult), a tengelyállás (-65°), a QRS szélessége (140ms<), QRS morfológia: V1-ben QR, emellett v5-6-ban R/S arány<1 . A kamrai tachycardiát a 6. és 7. ütés változatlan QRS morphologiája, előttük a P hiánya, az irreguláris RR távolság és az apróhullámú pitvarfibrillációs alapvonal cáfolja. Az első EKG első öt ütésének regularitása vagy 2:1-es pitvari fluttern, vagy a magas frekvencia miatti pseudoeurhythmia. Az alapritus tehát pitvari fibrillofluttern bal anterior fasciculus blokk+ JTSZB-s levezetéssel. A látott kép azonban nem típusos, ugyanis I-ben hiányzik egyrészt a BAH definíciójához tartozó q az R elől. Másrészt hiányzik a JTSZB-hoz társuló széles S hullám. Ennek okaként két tényezőt tehetünk felelőssé: egyrészt a korábbi infarktust, mely a V1 pathologiás Q hullámai és a bifascicularis blokk alapján egy proximalis LAD occlusio következménye. Másrészt azt a folyamatot, amikor a BAH fokozatosan komplett BTSZB-ká fejlődik, szélesül, fokozatosan elvéve az infarktus diagnosztizálhatóságát. Tehát tulajdonképpen ahhoz hasonlót látunk, amit korábban a 100 éves bácsi EKG-ján.
Senki sem emlékezett meg az első görbe utolsó ütéséről, aminek csak a depolarizációja került rá a regisztrátumra. Pedig ez átvezet bennünket a harmadik EKG-ra. Ez nem más, mint egy VES. Kiindulási helye a az infarcerált myocardium és ép határa valószínűleg a csúcsi aneurysma közelében. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk arról, hogy olykor a VES-ben láthatók az infarktus vektorok permanens szárblokk esetén. Most kiválóan láthatóvá válik a VES-ben a korábban lezajlott anteroseptalis infarktus, aminek folyománya a csúcsi aneurysma. A VES pedig kiváltója, beindíthatója lehet egy olyan kamrai tachycardiának, amit a harmadik görbén látunk.
Az egyértelmű, hogy permanens pitvarfibrillációs alapritmusnál hiába keressük a kamrai tachycardia bizonyítékának számító teljes disszociáció jeleit, hiszen nincs P hullám. Részleges disszociációra utaló elfogott vagy fúziós ütést a tachycardia frekvenciája és a végtagi elvezetések hasonlósága miatt csak igen hosszú regisztrátum alatt várhatnánk, ha egyáltalán látszana ilyen. Ahogy fent írtátok, jellemző, hogy a supraventricularis tachycardiák általában gyorsabbak, mint a kamrai tachycaridák, bár jelentős az átfedés és kevés segítséget nyújt a frekvencia a differenciálásban. Mégis most pont az alapképhez képest bekövetkező jelentős kamrafrekvencia-gyorsulás szólt a kamrai eredet mellett. A 400-800/min pitvari frekvenciájú pitvarfibrillációt -ahogy az első és második görbén látjuk- max 150/min frekvenciával képes csak átengedni az AV junkció. A 200/min frekvencia eredete tehát valószínűleg nem supraventricularis. Az alap EKG extrém tengelyállásához képest a harmadik EKG-n lévő tengelyállás nem változik 40 foknyival. A 40 foknyival történő frontális tengelyállásváltozás is olyan gyanújel lenne, ami a kamrai tachycardia mellett szólna.
Az a jel pedig, ami kétséget kizáróan bizonyítja a kamrai eredetet azonban pont egy olyan, amiről ismét csak azt gondolnánk, hogy a supraventricularis tachycardia mellett szól: a QRS keskenyebb. A QRS szélességét nehéz korrektül megállapítani. Ennek oka az, hogy ilyen frekvenciánál depolarizáció eleje beleolvad az előző repolarizáció végébe. A J pont és a QRS eleje legjobban talán a V2-5-s elvezetésekben látható. A többi elvezetés szinkronpontjait is figyelembe véve kb 140msec-nak mérhető. Ez azonban kevesebb, mint az infarktus miatt permanensnek (tehát nem frekvenciafüggőnek) tartható JTSZB-os alapgörbén. Felülről legalább csak az első két görbén látható szélességű QRS-sel tudna ritmuszavar levezetődni, a reguláris ritmuszavar tehát kamrai tachycardia.
A harmadik EKG végtagi elvezetéseinek deltahullám-szerű karaktere alapján felvetődő accesorius köteget involváló reguláris tachycardiák közül az 1:1 arányban levezetődő pitvari fluttern illetve az antidrom AVRT jön számításba. Ezek azonban csak valószínűtlen, de tartósan fennálló koincidenciákat igényelnének, mint pl., hogy soha korábban ne látszódjon FBI tachycardia, azaz éppen akkor kezdjen aktiválódni a lefelé ilyen frekvenciával vezetni képes járulékos köteg, avagy az hogy a pitvarba visszaérkező impulzusokat ne oltsa ki a permanens pitvarfibrilláció hullámfrontja.