Mi látható ezen a görbén?
Megfejtéseket 2012.04.21-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre!
Pitvari elektróda a sinus coronariusban
Erre a kifejezetten nehéz rejtvényre meglepően sok megfejtés érkezett. Ezek közül Omaster (nem hibátlan) megfejtése ér pontot, aki egyedüliként észrevette, azt a nem elhanyagolható jelentőségű tényt, hogy a pacemaker, amikor a kamrát hajtja, nem a megszokott BTSZB-szerű morfológiát, hanem jobb szárblokk-szerű morfológiát hoz létre. Ennek oka alább kiderül, de előbb olvassuk Omaster gondolatmenetét!
A görbén az első kettő, a harmadik és hetedik ütés előtt látható P hullám, ezek normál módon levezetett sinus eredetű ütések. A görbén a második és hetedik ütést kamrai extrasystole követi. A végtagi elvezetésekben egy, a mellkasiakban négy ütés előtt látható spike. A betegnek valószínűleg VVI pacemakere van; a spike-ok a QRS-ek előtt láthatók és a működése alatt nincsenek P hullámok. Ami érdekes, hogy a pacemaker ritmus a mellkasi elvezetésekben jobb Tawara-szár blokk morfológiájú. Ez egyrészt létrejöhet, ha az elektróda valamely módon a bal kamrába kerül(VSD, septum ruptura), ha a sinus coronariusban van, illetve, ha a jobb kamrában, de nem csúcsi, hanem septalis pozícióban van. Jelen esetben az utóbbi lehetőségre gondolok. A végtagi elvezetésekben a pacelt QRS-ek tengelyállása -60°. A QRS-ek szélessége pacemaker ritmushoz képest relatíve keskeny és a delta hullámok miatt arra gondolok, hogy az elektróda közel van a fiziológiás ingerületvezető rendszerhez, tehát a septum közelében helyezkedik el.
A második ütés P hulláma alatt látható egy ineffektív spike, valamint két alkalommal a pacemaker hamarabb lép működésbe, mint a saját ritmusa, ami szerintem intermittáló undersensing következménye.
Pár további jelre hadd hívjam fel a figyelmet! A végtagi elvezetésekben nem egy, hanem két spike látható, a mellkasiaknál összesen négy. Ha kimérjük a spike-spike távolságokat (a mellkasiaknál), az pontosan 1s. Ezt visszamérve a végtagi elvezetéseknél látható spike-ok elé, észrevehetjük, hogy a spike, a P hullámokhoz igazodik. A regisztrátum első spike-ja ineffektív- akár fúzió, akár "undersensing" következménye, azaz van P hullám, de azt az elektróda valamiért nem (időben?) érzékeli és a pacemaker leadja a jelet, de az érthető módon az éppen depolarizálódó pitvart nem tudja még jobban ingerületbe hozni. A következő spike az előtte lévő P hullámtól pontosan 1s-nyira -úgy tűnik- mintha egy (II-aVF-ben inkább negatív) P kezdeményt és abból deltahullám-szerűen, lassan depolarizálódó QRS-t is létrehoz. A végtagi elvezetésekben -azon kívül, hogy alig, vagy egyáltalán nem látunk a spike után P-t- szembeötlő, hogy V1-ben nagy, monofázisos R hullám van. Ez azt jelenti, hogy a pacemaker ösztökélésére a kamrák hátulról előre, balról jobbra, tehát a balkamra felől depolarizálódnak. A delta-szerű karakter pedig azt sejteti velünk, hogy -mint preexcitatioban- az ingerületnek relatíve hosszú utat kell megtennie izomvezetéssel, míg ingerületvezető apparátushoz ér.
Jelen esetben a páciensnek egy sinus coronarius típusú pitvari septum defectusa (ASD) volt. A beültetett DDD készülék pitvari elektródája nem tudott a pitvarban rendesen rögzülni, hanem folyton beesett a hatalmasan tátongó sinus coronariusba annak falhiánya miatt. A pitvari elektróda pedig a sinus coronariusból, a pitvar kamrai határról, hátulról ingerelte a pitvart és a kamrát is egyszerre. Ezért figyelhető meg az, hogy ha nem jön megfelelő időn (1s) belül P hullám, akkor spike jön létre, ami egyszerre R-t (és nem rendesen láthatóan) P is létrehoz. Magyarázhatóvá válik az első spike is, amiről eddig azt is gondolhattuk, hogy azért alakul ki, mert nem érzékeli jól a P-t. Azonban sokkal valószínűbb, hogy érzékeli a P-t, csak kell egy kis idő, amíg a jel eljut a sinus coronariusba bújt pitvari elektródáig. Ez idő alatt azonban a jobb pitvar depolarizációja már bőven megindulhatott. Magyarázható eszerint a fúzió lehetősége is. Az, hogy nem egy rosszul működő BiV-PM EKG képét láttuk, a saját QRS-ek keskeny voltából volt gyanítható.
A félreértések elkerülése végett felhívom a figyelmet, hogy NEM primum vagy secundum típusú ASD-ről van szó! Korábban itt olvashattatok az ASD-ról és típusairól. A pitvari elektróda tehát nem a jobb pitvarból közvetlenül a bal kamrába, nem a jobb pitvarból a bal pitvarba és onnan a bal kamrába, illetve nem is VSD-n keresztül csúszott a balkamrába. A felületi EKG képből természetesen nehéz lehet eldönteni, hogy a bal kamrai ingerlés epicardialis (lassú, deltahullám-szerű) vagy endocardialis (meredek). Nézzünk most egy kifejezetten látványos példát, ahol BiV PM ingerlés során a jobb kamrai elektróda malfunkciós volt, ezért a laterális vénába vezetett elektróda vezérelte csak a szívet úgy, hogy a kiindulási kép -értelemszerűen igen széles QRS-sel járó- BTSZB volt:
Itt pedig egy olyan eset, ahol a QRS felszálló szára láthatóan meredekebb: itt egy VVI PM egyetlen elektródája egy PFO-n keresztül bukva ingerelte a balkamrát endocardiálisan. Ebben a cikkben egy jó kis összefoglaló is olvasható, hogy mire gondoljunk, ha a spike után közvetlenül JTSZB morfológiát látunk.