Kb. egy éve történt. Ha egy szép májusi délután, egy korábban szívinfarktust elszenvedett, csökkent maradék globális szisztolés balkamra funkcióval, kamrai anerysmával remodellálódva gyógyult szívű embernél ezt az EKG-t rögzíti a mentő:
majd a tachycardiát terminálva ezt a görbét húzza:
a kórházba érkezvén ez látszik:
majd nem soká ez kezdődik:
akkor feltétlen kamra tachycardiára gondolnátok-e, vagy inkább aberránsan vezetett supraventricularisra? Hogyan tegyünk különbséget? (Játékon kívül: mi a teendő, ha haemodynamikai instabilitással jár ez a ritmuszavar, és mi, ha nem?)
Megfejtéseket 2012.05.05-én 12-én éjfélig (egy héttel meghosszabbítva!) küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre!
Kamrai tachycardia
Minden olvasótól elnézést kérek az elmúlt időszak krónikus időhiánya miatti csúszásokért!
Ebben a rejtvényben nem volt könnyű dolgunk. Ezt jelezte a kitolt határidő ellenére is kevés beérkezett megfejtés.
Egy 0,12sec széles QRS-sel járú reguláris tachycardiáról kellett eldöntenünk, hogy aberránsan (tehát szárblokkal vagy járulékos kötegen keresztül levezetett) supraventricularis avagy kamrai eredetű tachycardiával állunk szemben. Olvassunk bele a megfejtésekbe:
Az alap görbén 70/ perc frekvenciájú sinusritmus látható, PQ távolság 0,16s, a QRS-ek szélessége 0,10 s. Mellkasi elvezetésekben Q hullám, R redukció, negatív T hullámok, illetve V1-V5-ig ST elevatio látható, melyek a korábban lezajlott anterior infarctus, illetve aneurysma jele. Végtagi elvezetésekben extrém bal deviáció(tengelyállás -50°) látható, bal anterior hemiblokk áll fenn.
A beteg ritmuszavara reguláris 215/perc frekvenciájú, széles QRS-ű (0,12s) tachycardia. A kamrai eredet mellett szólna az infarktusos anamnézis, a széles QRS, a V1-ben monofázisos R hullám, és hogy V6-ban R/S<1. Azonban szerintem ez a tachycardia supraventriculáris eredetű. Ami ezt bizonyítja: hogyha megnézzük a végtagi elvezetéseket a ritmuszavar alatt, a kamrai komplexusok morfológiája nagyjából hasonló az alap görbéhez, a tengelyállás sem változik jelentősen. Ami különbség, hogy a QRS-ek kicsit szélessebbek, illetve I-es elvezetésben S hullám jelenik meg. A tachycardia hirtelen megszűnésekor, a három elvezetésben a sinusritmus alatti morfológia csak a QRS szélességében különbözik. Változás a mellkasi elvezetésekben történik, itt jobb Tawara-szár blokkra hasonlít a kép. Ez azzal magyarázható, hogy a tachycardia alatt frekvencia dependens jobbszár blokk lépett fel, és mellette a végtagi elvezetésekben tovább látjuk a bal anterior hemiblokk képét is, tehát az ingerület a sérült, de normál ingerületvezető rendszeren vezetődik le. A supraventriculáris eredet mellett szól még a nem túl széles QRS, illetve hogy V3-V5 elvezetésekben közvetlenül a kamrai komplexusok előtt P hullámok láthatók. A PQ távolság rendkívül rövid, a többi elvezetésben P hullámok nem megítélhetők. Szerintem ezen a görbén pitvari tachycardia látható, amelynél az ingerképzési góc nagyon közel van az AV csomóhoz.
Most Vhamoss megfejtése:
Jó, hogy a ritmuszavar a kh-ban újraindult, mert a mentős EKG elég rossz minőségű. Én - a nagyfokú hasonlóság alapján - úgy vettem, hogy az első és a 4. EKG-n látható reguláris, széles QRS tachycardia (fr: valamivel 200/min felett). A kisebb eltérések a máshogy felhelyezett mellkasi elektródákból ill. az STE fokozódásából adódhattak. Sinusban subacut ant STEMI képe látható, bal deviatio/LAH képe mellett. A ritmuszavar alatt JTSZB képe is megjelenik, de az amúgy is határérték széles QRS csak minimálisan lesz szélesebb.
A 3-mas EKG II-es elvezetésében időként látható P-ket AV disszociáció jelének vettem, így - figyelembe véve a zajló infarktust is - az előbbi megállapítás ellenére (nem lesz sokkal szélesebb az EKG és a tengely is alig változik) inkább VT-re tippelnék.
Ahogy első megfejtőnk helyesen leírta, szívinfarktus után, csökkent balkamra funkciónál, szív anerurysmában, extrem tengelyállásnál és hasonló V1 és V6 QRS morfológiánál kapásból kamrai tachycardiára gondolunk. A széles QRS tachycardiák 80%-a amúgy is kamrai tachycardia. Ha bizonytalanok vagyunk, lássuk el a beteget eszerint! Ha nincs haemodynamikai instabilitás -amikor is sürgős cardiversiot kell végeznünk függetlenül attól, hogy a ritmuszavar supraventricularis vagy kamrai eredetű-, van időnk egy kicsit szöszmötölni, megpróbálhatjuk előcsalogatni a tachycardia alatt a P-t (pl. kontraindikáció hiányában Vagus manőverekkel). Alkalmazhatunk speciális elvezetéseket (pl. Lewis elvezetést). A legfontosabb, hogy a VT bizonyítékát, a teljes vagy részleges (elfogott vagy fúziós ütések) pitvar-kamrai disszociáció jeleit kell keresni. Ilyenkor rendkívül figyelmesnek kell lenni, és az összes kis huplit és puklit meg kell gyanúsítani azzal, hogy esetleges P. A Cardioblog hasábjain már többször olvashattuk, hogy a P-t mindig ott kell nézni, ahol a legjobban látszik. Ez ott van, ahol kicsi a T és nagy a P. Jelenleg ez a tachycardia alatt az I-s elvezetésre volt igaz. Amit még keresni kell, az a "sormintában a változás". Ha ilyesmit lelünk az egyik elvezetésben, adott időpillanatban keressük a többi elvezetésben is az eltéréseket. Ha már két P-nek látszó "puklit" találunk, a cetlis módszerrel szabályszerűséget próbálunk felfedezni. Ehhez már igazán "sasszeműnek" kell lenni. A natív görbéken a tachycardia alatt bejelöltem a a disszociációra utaló "sorminta hibákat".
A ritmuszavar megszűnésekor -ellentétben a SV eredetű ritmuszavarok terminálódásakor látható pasusákkal- a sinus ütem folytonossága figyelhető meg. Ilyenkor a PP távolságokat érdemes "visszamérni" a tachycardia felé, hogy létrehoznak-e valamilyen deformitást. Íme:
Ez pedig a Lewis elvezetéssel készült görbe, melyen az I-sben felfelé láthatók a pitvari depolarisatio jelei, az alapvonaltól lefelé pedig kamrai aktiváció jelei. Növelt hitellel egyértelműen igazolható a disszociáció.
