Ebben a rejtvényben egy 55 éves férfibeteg megszédülésekkel járó palpitációs rohamai okát keressük. Mi látható az első EKG-n a többi ismeretében? Honnan jön a ritmuszavar?
Megoldásokat 2012.06.09-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Még két rejtvény van az idei verseny végéig.
RVOT (right ventricular outflow tract) eredetű kamrai tachycardia
Ennek a rejtvénynek (első görbe) több érdekessége is volt. Két JTSZB és két BTSZB-szerű morphologiájú QRS váltakozását figyelhettük meg. Ráadásul úgy, hogy minden negyedik ütés hasonlított csak teljesen egymásra. Az, hogy a BTSZB-szerű morphologiájú ütések kamrai eredetűek, a segítségül bemutatott többi EKG-k demonstrálták. Vhamoss megfogalmazása szerint:
Nagyon széles a QRS. 3-as kép első 4 tagú salvéjának 2. ütésénél AV disszociáció látszik (pl V1-ben).
Értelemszerűen ott kerestük a disszociációt, ahol látszottak P hullámok. Ez a harmadik görbén volt így- itt sinus ritmus látszott. Az utolsó kettőn, ahol látványos P hullám nem volt megfigyelhető, pedig az alapvonal finom recegése és az irreguláris RR távolságok alapján pitvarfibrilláció volt a legvalószínűbb diagnózis. A JTSZB mofológiával levezetett ütések supraventricularisak. Emlékezzünk a "jó nyuszifül" mintára! A pitvarfibrillációról nem (ez nem is volt kérdés), de a jobb szárblokk kialakulásának okáról illetve a bal Tawara-szárblokk-szerű morfológiájú kamrai megfutások egészen pontos kiindulási helyéről is olvashatunk Omaster megfejtésében:
Minden görbében közös, hogy rajtuk non-sustained kamrai tachycardiák, salvék és kamrai extrák láthatók, melyek morfológiája megegyezik: balszárblokkos kép, inferior tengelyállás, magas R hullámok inferior és lateralis precordiális elvezetésekben. A ritmuszavar képe alapján jobb kamra kiáramlási pályából kiinduló tachycardiára gondolok (RVOT, Gallavardin típus); QRS pozitív I-es elvezetésben, az R/S arány nagyobb mint egy V4-ben, tehát szabadfali kiindulású. [Ha az I.-ben a QRS negatív és V4-ben az R/S<1, akkor a kiáramlási pálya septalis része lenne a fókusz- a szerk.]A harmadik görbe kicsit különbözik többitől, itt a ritmuszavar mellett sinus ritmus látható; a keskeny QRS-ek előtt a P hullámok jól kivehetők, a frekvencia 100/perc. A többi EKG-n a kamrai mellett egy másik, szerintem supraventriculáris ritmuszavar is fennáll. A kamrai ütések (többnyire) keskeny QRS-ű 230/perc frekvenciájú tachycardiát szakítanak meg. Bár a ritmuszavar legtöbbször csak 2-3 QRS hosszan látható, az RR távolság állandó, és nincs P hullám. Ami érdekes, hogy gyakran a kamrai ritmuszavart követő első két ütés jobbszárblokkosan vezetődik le, ezalatt a ciklushossz nem változik( talán a jobb kamrából kiinduló ütések befolyásolják a jobb Tawara-szár refrakteritását). A második ritmuszavart ezek alapján AVNRT-nek gondolom. Az első görbén így a két ritmuszavar együttesen látható, és az az érdekes eset állt elő, hogy két kamrai ütést, kettő junctionális eredetű ütés követ, melyek szárblokkosan vezetődnek le.
Arra, hogy a feladvány görbéjén (első EKG) a jobbszár- blokkos ütések nem junkcionális eredetűek, vagy nem AVNRT okaként jönnek létre, bizonyítékot nem tudok prezentálni, ezért helyesnek fogadható el mindkét variáció.
Érdemes megfigyelni nagy nagyításban azt, ahogy a kamrai ütések és a supraventricularis irányból jövő aktiváció fúzionálnak, ráadásul a felülről érkező része a depolarizációnak érdekes módon a QRS végén jelenik meg:
