Kezdjük a 2012-es évet egy technikailag rossz minőségű, de annál érdekesebb görbével! Jobbat nem nagyon lehetett csinálni, mert a száz (!) éves bácsi együttműködő képessége a nullához közelített. Ki mit vél látni az EKG-ján?
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre küldjetek 2012.01.14-én éjfélig! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a játékban!
Lev betegség- trifascicularis blokk, és még több: lehet-e valakinek jobb és bal szárblokkja egyszerre?!
Ez a görbe aranybánya a statikus EKG rajongóinak. Először tegyünk megfigyeléseket, aztán próbáljunk következtetéseket is levonni!
Nézzük Omaster gondolkozását! (megjegyzem, kevésbé szerencsés, ha valaki "mindenhova lő, hátha az egyik betalál", de ez esetben kiválóan nyomon követhetjük, mi vezette a megfejtőt végül a jó megoldásra [a kiemelést én végeztem- a szerk.] ):
A nyolcadik feladványra a következő a tippem:
Reguláris, széles kamrai komplexusok, frekvencia kb. 95/perc. A regisztrátumon egyértelmű P hullámot nem látok. Az inferior elvezetésekben QS komplexusok, V1, V2-ben pozitív R hullám, V3-V6, széles mély S hullám. A mellkasi elvezetések alapján jobb Tawara-szár blokkra gondolok, viszont extrém bal tengely deviáció látható így bal anterior hemiblokk is fennáll. Ez alapján arra következtetek, hogy az ingerület a normál, de blokkolt ingerületvezető rendszeren át vezetődik. Így a reguláris, P hullám nélküli széles QRS-sel járó esetek közül nem valószínű, hogy accelerált ventriculáris pótritmus, vagy pacemaker ritmus áll fenn. Az ingerképzés helye lehet az AV csomó, ekkor a magas frekvencia miatt accelerált junctionális ritmus lenne, illetve elképzelhető egy extrém mértékű első fokú AV-blokk, ahol a P hullámokat takarják a T hullámok. V1-V2-ben a pozitív QRS kitérést konkordáns T hullám követi, ami nem jellemző JTSZB-ra, a többi mellkasi elvezetésben látható csúcsos T hullámok mellett hyperacut anterior infarktus gyanúját is felveti. Viszont V1-ben a T hullám inkább bifázisos, és a kitérés pozitív része kb. egybeesik a többi hullám tetejével. Talán a T hullám kicsúcsosodását az elsőfokú AV blokk miatt belevetülő P hullámok okozzák. Ebben az esetben trifasciculáris blokk diagnózisára gondolnék.
Passacaglia (nemes egyszerűséggel):
szerintem a bácsinak 100 körüli sinus ritmusa van, jobbszárblokkosan és bal anterior hemiblokkosan levezetve + van egy masszív I. fokú AV-blokkja (P "visszacsúszott" az ST szakaszba), ami így együtt egy trifascicularis blokknak (Lenegre sy?) felel meg.
Béla (később kiderül, hogy az ő verziója is helyes):
Én trifascicularis blokkra gondolok. A jobbszárblokk és a bal tengelyállás könnyen észrevehető, gondban a p hullámokkal voltam. Nem igazán látni őket, viszont az ekg ritmusos. Végül kb 0.24s-el a QRS előtt, közvetlenül a t hullám után véltem megtalálni, legjobban a V1, V3-ban a harmadik ütés után látszik szerintem. Nehezen tudom megmagyarázni a V4-6-ban látható furcsa QRS csipkét, még az is felmerült, hogy p hullám, de végül ezt elvetettem a többi elvezetés QRS morfológiája láttán és inkább csak valamilyen hegszövetre, időskori szárblokkzavarra fogom.
Először foglalkozzunk a QRS morfológiával, majd kiderül, miért van egyszerre igaza a három fenti megfejtőnek a P-k tekintetében! Ha a V1 elvezetést nézzük, legjobban egy JTSZB-ra hasonlít a kép:
- QRS széles, ennek megfelelően a repolarizáció a normálistól eltérő: szekunder, descendáló ST depresszió látható (és, hogyha nem vetülne bele a P, valószínűleg a QRS-től diszkordáns, aszimmetrikus szárú, negatív T-t is látnánk),
- QRS-ben az utolsó kitérés pozitív -reprezentálva, hogy az ingerület hátulról előre balról jobbra halad a depolarizáció végén (ezzel egybecseng a V6-ban látható mély S hullám is), ráadásul az intrinsicoid deflection (ID) >0,08s,
Ami elbizonytalanító, hogy a majd 0,18s-nyi QRS legnagyobb részét egy széles, kis amplitúdójú Q hullám foglalja el V1-ben, ami V2-ben -ebben az időben- egy R-nek mutatkozik már, illetve hogy a leggyorsabb (legmeredekebb) része a V1-ben látható ingerületvezetésnek éppen a QRS vége (a 0,18s-ból 0,07s), ami pont nem a lassú izomvezetésre jellemző. Olyan, mintha egy inkomplett JTSZB terminális depolarizációját látnánk. Ugyanezt a látjuk az I-es elvezetésben, ahol egy "tisztességes" JTSZB-ban mély és széles S-nek kellene lennie, ezzel szemben egy "incifinci kis s hullámocskát" figyelhetünk csupán csak meg.
Ha a frontalis tengelyállást vesszük górcső alá, egyértelmű extrém bal deviációt láthatunk (~-65°), ami a bal anterior fasciculus blokk (bal anterior hemiblokk- BAH) egyik kritériuma. A BAH kritériuma még a II-III-aVF-ben lévő rS és I-aVL-ben lévő qR. Ebben az esetben azonban sem az inferior r csipkék, sem az I-aVL-ben lévő q nem meggyőzőek. Ezt lehet az artefaktumok torzításának is betudni (?), de nagy képzelőerővel talán az utolsó ciklusban II-III-aVF-ben és aVL-ben nyomuk lelhető (I-ben még ott sem).
Nézzük most a V6 és V5 elvezetéseket! Két komplett bal Tawara szárblokkra (BTSZB) jellemző jelenséget is megfigyelhetünk itt. A septum jobbról balra aktiválódik és a QRS első kilengése V6-ban pozitív, az ID idő pedig jól láthatóan 0,07s feletti. Nincs azonban jelen szekunder repolarizációs zavar.
A mellkasi elvezetésekben szinte különválóan, egymás mellett/után jelenik meg egy bal anterior hemiblokkból komplettálódott BTSZB és egy JTSZB. (Micsoda?!?) Még mielőtt inkvizítoraim előszednék a spanyolcsizmát, hadd próbáljam meg helyére tenni a leírtakat! Vezet a jobb szár és a bal posterior fasciculus is, de olyan lassan, hogy az ID idő V1-ben és V6-ban is legalább 0,08s.
Ha ez így van, akkor a PQ-nak is meg kell nyúlnia. Emlékezzünk erre a bejegyzésre, amikor azt vettük sorra, hányféleképp jöhet létre egy I°AV blokk! Térjünk vissza tehát a P-khez! Passacaglia és Omaster a T-kben, Béla pedig 0,24sec-mal a QRS-ek előtt vélte látni őket.
Véleményem szerint mindhármuknak igaza van. Ugyanis az extrem hosszú (~0,4sec-os) PQ távolságból majd 0,2sec-t a P foglalja el jelezve, hogy az intraatrialis vezetés is károsodott. Megint, szinte teljesen külön látszik a jobb és a bal pitvar depolarizációja.
Ha a szinte süket és gyengén látó, 100 éves bácsi együttműködő-képességének teljes hiánya miatti műtermékek elrejtik a P-ket, használjuk a Lewis elvezetést azok jobb vizualizálására (ezt már nem felvételkor, éjjel 3h-kor, hanem másnap csináltam)!
Összességében tehát elmondható, hogy minden szinten károsodott ez a 100 éves ingerületvezetés.
Sokan felvetettétek a Lenegre-szindrómát. 1964-ben írta ezt le Lenegre egy családnál, ahol egyéb kardiális érintettség nélkül progresszív intraventicularis vezetési zavar jelent meg relatíve fiatal életkorban. Későbbi kutatások szerint ez -mint ahogy egyéb channelopahtiákban is- az SCN5A gén mutációjával és következményes Na-csatorna diszfunkcióval, csökkent intracellularis Na beáramlással hozható összefüggésbe. Azonban a többi channelopathiával ellentétben diffúz fibrózis figyelhető meg szövettanilag, a fibrózis pedig az intraventricularis vezetőrendszerre korlátozódik.
A rejtvényben szereplő göbre tulajdonosánál valószínűleg nem erről volt szó, hanem a Lev betegségről, ami kifejezetten az öregkor elváltozása (sokan az élettani öregedés részének is tekintik), amikor is a progresszív sclerodegeneratív elfajulás nemcsak az intraventricularis vezetőrendszerre, hanem a szív rostos vázának egészére kiterjed függetlenül egyéb kardiális érintettségtől. A meszesedés olyan kifejezett lehet, hogy az ingerületvezető rendszer a mellkas átvilágításon is láthatóvá válik (lsd. itt!).
Differenciáldiagnosztikailag felvetődhetett a járulékos köteg lehetősége is, mint ahogyan többen is írtátok. Ismeretes, hogy a csecsemőknél gyakran látható preexcitáció, majd a fejlődés során a pitvar-kamrai "szigetelési hibák" "benőnek". Az idős korig rejtett, majd akkor manifesztálódó preexcitáció hátterében pont a normál ingerületvezető rendszer vezetési tulajdonságának romlása állhat. Ilyenkor ugyanis egyre nagyobb arányban terelődik az igerület az accessorius pályák felé. Hasonlót ebben a korábbi rejtvényben láthattunk, amikor is beláttuk, hogy elviekben (extrém ritka) attól, hogy delta hullám látható, még lehet hosszú a PQ. Jelenleg azonban a V5-ben látható morfológia eldönti a kérdést, ugyanis ilyen meredeken emelkedő, majd leforduló hullám az izomvezetésben nehezen elképzelhető.
Sokszor látható a JTSZB+BAH konstelláció. Ennek az az oka, hogy a két nyaláb egymáshoz közel van, hasonló lehet a vérellátásuk. Bármilyen noxa együtt károsíthatja a bal posterior fasciculushoz képest sérülékenyebb és hosszabb nyalábokat. A JTSZB+BAH ritkán szokott valódi Lenegre-szindrómát jelezni, bármennyire is elterjedt ez az elnevezése.