Először is köszönet mindenkinek, aki támogatta a Cardioblogot a 2011-es Goldenblog szavazáson! Tavaly a legjobb 50-be, idén a megtisztelő legjobb 10-be (!) válogatta a zsűri a szakértői blog kategóriában. Mint látjátok, elköltöztünk és új lett a forma (köszönet érte Zinának!) is. Ezen kívül a megszokott, kéthetenkénti EKG rejvények mellé a közbülső hetekben egyéb kardiológiai vizsgálómódszerek bemutatásával illesztünk érdekes eseteket -nem titkoltan bővítendő a célközönséget. Létrejött egy Facebook oldal is, melyen nyomon követhetitek a Cardioblog eseményeit. Lehet csatlakozni (lsd. oldalsáv!).
Az első rejtvényünk idén -aminek megoldását új e-mail címre (!): ekg.megfejtes@cardioblog.hu küldhetitek 2011.10.08-án éjfélig – egy egyszerűbb, kedvcsináló görbe:
nagyobb mérethez kattints a képre!
Jobb kamrai, septalis pozíciójú VVI pacemaker ingerlés 2:1-es VA blokkal korábban szívinfarktust elszenvedett betegnél
Nagy örömömre az új évad első feladványára rekord-gyanús számú megfejtés érkezett. Ezek közül Vhamoss, Jegesmaci (JM) és Szederlány megfejtése ért egy-egy pontot. Olvassuk ezeket!
Vhamoss:
"Kissé septális pozíciójú jobb kamrai pace (basic rate 60), relatív lassú, 2:1-es blokkarányú retrográd pitvari aktivációval."
Jegesmaci (JM):
"Jobb kamrai PM (vsz. bipolaris, mert kicsi a spike) ingerlés (emiatt a LBBB) + minden második ütésnél visszavezetett P hullámok (aVR, aVL pozitív, II, III neg, V4-V6 neg) láthatóak.
V1-V4-ig U hullámok is vannak,
vsz. ez téveszti meg a gépet (ezt nézi I fokú AV blokknak)[a szerk.]"
Szederlány:
"Ritmusos EKG, frekvencia 60/min. Egy-egy inverz P hullám látszik (aVR-ben pozitív, aVF-ben negatív irányúak), melyek a QRS-komplexusokat követik. Tengelyállás: kb. +60 fok. Széles, bal Tawara-szár blokkos QRS-ek. Több elvezetésben is kamrai pacemaker-re emlékeztető jelek vannak, illetve a bal blokk képe is megfelelhet egy jobb kamrai pacemaker-nek. Bár az elvezetések egy részében nem látszanak a tüskék, a többiben is gyengén, mégis azt gondolnám, hogy pacemaker-ről van szó, mely a sinus-aktivitás hiánya miatt teljes egészében végzi a kamrák vezérlését, a szórványos P-hullámokat retrográd aktivációnak tulajdonítanám."
Az automata elemző jelen esetben tévedett. Felismerte ugyan a BTSZB-ot, de azt nem, hogy egy jobb kamrai elektróda ösztökélése hozza azt létre. Valószínűleg azért, mert a spike kicsi. Hogy a spike kicsi, bipoláris ingerlést sejtethet (de ez nem biztos- az különböző EKG készülékek eltérő nagyságúnak jeleníthetik meg az azonos nagysággal leadott jeleket). A bipoláris ingerlés azt jelenti, hogy a feszültségkülönbség nem a pacemaker elektróda és telepház között jön létre, hanem az elektróda csúcsa és az elektródán attól egy nem távoli “blankolás” között.
Ahogy Propofol helyesen írja a pacemaker nem a jobb kamra csúcsából, hanem kissé feljebbről, a septumból ingerel:
"…(balszárblokk képére hasonlító) pacemaker ritmus, bipoláris ingerléssel (valószínűleg a kicsi spike-ok miatt véli az automata BTSzB-nek), jobb kamrai septalis pozíciójú elektródával (mivel inf. elvezetésekben pozitív a QRS). A PM spike-ok a V3-ban látszódnak leginkább…"
A septalis ingerlésnek az lenne az előnye, hogy a QRS keskenyebbé válhat, ahogy a pacemaker által generált ingerület könnyebben (gyorsabban) penetrál az eredeti ingerületvezető rendszerbe (és fut azon tovább). Ezzel szemben a jobb kamra csúcsába helyezett elektróda ingerülete szinte teljes mértékben myogen úton terjed, tehát lassabban, szélesebb QRS-t hozva létre. A széles QRS haemodynamikailag kedvezőtlen. Mesterséges dyssynchroniát hoz létre, ami egy romlott ejekciós frakciójú szíven további pumpafunkció romlást eredményezhet (a szív "kacsázik", nem egyszerre húzódik össze a septum és a laretalis fal). Éppen a széles QRS okozta dyssynchronia kiküszöbölésére alkalmazzuk a biventricularis pacemakert.
Hogy jelen esetben a septumba befúrt elektródán keresztüli ingerlés ellenére miért maradt mégis egészen széles (0,18s<) a QRS, arra a hegszövet, azaz korábban elszenvedett szívinfarktus adhat magyarázatot. Ha alaposabban szemügyre vesszük a morphologiát, lezajlott szívinfarktus jeleit gyaníthatjuk. Bal Tawara szárblokk melletti infarktusról ebben a bejegyzésben már olvashattunk. Ismerkedjünk meg most más jelekkel is, ha a BTSZB-t jobb kamrai pace-elés hozta is létre!
A Chapman-jel: I-aVL-ben/V5-6-ban egy 0,05sec szélességet elérő megtöretés az R felszálló szárán. Ezt a jelet bizonyos leírások 22-62%-os specificitásúnak és 20-26%-os szenzitivitásúnak tartják BTSZB melletti infarktusban. Ugyanígy megfigyelhetünk kettő vagy több inferior elvezetésben megtöretést az R hullámon, amit BTSZB melletti infarktusban 34-74%-os specificitásúnak és 10-32%-os szenzitivitásúnak tartanak. Ha ez nem meggyőző, vessünk egy pillantást az aVL-re, ott masszívan pathologiás Q hullámot látunk, ami ugyancsak a korábban elszenvedett szívinfarktusra utal!
JM három zárójeles felvetése is helytálló:
"(((Esetleg lehetne még VDD PM is, ectópiás pitvari ingerléssel, 30 /min ritmussal, hosszú átvezetési idővel, amikor minden második ütés csak kamrai, minden első ütés pedig az ectopiás pitvari, amit nagy átvezetési idővel levezet a kamrába a PM, de ez csak elméleti játék, ekkora átvezetési időt senki nem állítana be.)))"
Sőt, teoretikusan koincidencia is előfordulhat, nevezetesen a 60/perces VVI ingerlés mellett pont 30/perces alsó pitvari ritmus is jelen van harmadfokú AV blokkal. Azonban sokkal valószínűbb, hogy, a P-k visszavezetettek: II-III-aVF-ben egyértelműen lefelé deformálják a görbét.
Minden második QRS-t követik csak, és így is csak relatíve lassan (a spike-hoz viszonyítva ~480ms alatt), de fixen, rendre ugyanannyi idő alatt terjednek fel. De ebből messzebb menő következtetést -mondjuk, hogy milyen indikációval kapta a VVI PM-t a beteg- nem könnyű levonni, hiszen attól, hogy egy ingerületvezető rendszer az egyik irányban jól vezet, attól még a másik irányban vezethet rosszul. Mindenesetre, ahogy Szederlány is megemlíti:
A terhelésre jelentkező dyspnoe (ha jól olvastam) oka is lehet az, hogy terhelés, szimpatikus aktiváció esetén is csak 60/min marad a frekvencia."
A megőrzött retrográd vezetési képesség hozzájárulhat a pacemaker szindróma létrejöttéhez. Erről bővebben itt olvashattatok korábban. (Egyébként a regisztrátumra nem azt írták, hanem: Rányomással provokálható mellkasi dyscomfort). Megjegyzendő, hogy arról nincs információnk, hogy a pacemaker típusa VVI/R-e. Ez esetben a készülék különböző jeleket (pl. testhőmérséklet növekedés, impedancia változás stb..) érzékelve maga is emelni tudja az alapfrekvenciát kielégíteni próbálandó a kronotróp igényt.