Indul a Cardioblog tizedik évadja. Ebből az alkalomból a szokásosnál kissé összetettebb, bonyolultabb feladvánnyal jelentkezünk.
Egy fiatal, obes nő nagy kiterjedésű tüdőembólia miatt kerül Coronaria Őrzőbe. Az EKG-n incessant jelleggel széles QRS tachycardiás megfutások láthatók. Mik ezek a széles QRS-sel járó megfutások?
- Kamrai tachycardiás megfutások
- Pitvari tachycardiás megfutások BTSZB-kal levezetve
- Double ventricular response (vagy más néven 1:2 tachycardia) frekvenciafüggő BTSZB-kal. Ahol egy P-hullámhoz két QRS tartozik: az ingerület először levezetődik az AV-csomó gyors pályáján, majd ezt követően az AV-csomó lassú pályáján. Egy megfutáson belül pedig a gyors pályán Wenckebach periodicitás figyelhető meg.
- Antidróm AVRT
Kamrai tachycardia
Kis figyelmességgel egyből felismerhető, hogy több QRS van, mint P-hullám. Ez biztonsággal kizárja a járulékos kötegen keresztül létrejövő AVRT (atrioventricularis reentry tachycardia) és a BTSZB-kal levezetett pitvari tachycardia lehetőségét.
Érdekes jelenség, hogy minden széles QRS tachycardiás megfutás kivétel nélkül egy levezetett sinus ütéssel indul, a QRS pedig típusos BTSZB morfológiát mutat. Ez supraventricularis eredet mellett szól.
Ha az aVR algoritmust hívjuk segítségül, hogy a QRS morfológia alapján próbáljunk döntést hozni, akkor ugyancsak supraventricularis eredetre kell gondolnunk. A Vi/Vt ugyanis biztosan nagyobb, mint 1.
Ha a megfutások supraventricularis eredetének lehetséges magyarázatát keressük, akkor jogosan merülhetne fel a ritmuszavar mechanizmusaként a 1:2 tachycardia, másnéven a double vertricular response jelensége, ahol is kétszer annyi QRS-nek kell lennie, mint P-nek.
A double vertricular response lényege az, hogy egy kettős pálya AV-csomó fiziológiával bíró egyénben a pitvari impulzus először levezetődik a gyors pályán, majd ugyanaz a pitvari impulzus levezetődik a lassú pályán is. Egyszerűbb esetben a gyors pályán és a lassú pályán való átvezetési idők állandóak. Bonyolultabb esetben előfordulhat, hogy vagy a gyors, vagy a lassú pályán vagy esetleg mindkettőn Wenckebach periodicitás látható. Az alábbi illusztráción úgy néz ki az esetünkben ez, hogy a gyors pályán való átvezetés (piros) fokozatosan nyúlik, a lassú pályán lévő átvezetés (zöld) pedig nagyjából állandó.
Az is megfigyelhető, hogy az A1, A2 és A3 idők is rendre, mindig állandóak.
A QRS kiszélesedése magyarázható frekvenciafüggő BTSZB-kal (lsd. fent). A QRS-ek típusos BTSZB morfológiát mutatnak.
Ahhoz hogy eldöntsük, hogy rövid kamrai megfutásokról, vagy pedig a fenti bonyolult esetről van szó, szükségünk van egy hosszabb megfutásra. Ilyen a harmadik EKG első rohama.
Ha gondosan mérünk, akkor észrevehetünk egy supraventriucalis extrasystolét (narancssárga nyíl). Ez a -negyedik- P alsó pitvari eredetű: III-ban, aVF-ben egyértelműen negatív kilengést mutat. Ez a pitvari extrasystole úgy rendezi át az AV csomó anterográd és retrográd refrakteritási viszonyait, hogy onnantól kezdve 2:1-es VA blokkal visszavezetett, stabil RP távolságokkal járó, retrográd P-ket láthatunk. Zöld nyíl: anterográd P-k, piros nyíl: retrográd P-k. Jól megfigyelhetők a visszavezetett, retrográd P-k a V1 elvezetésben is (pirossal bekarikázva).
Ez viszont már a ritmuszavar kamrai eredete mellett szól.
(((Nagyon erőltetett lenne az a magyarázat, hogy nem kettős, hanem hármas (!) AV-csomó fiziológiával állunk szemben és az alsó pitvari extrasystole egy lassú-lassú AVNRT-t indít be, ahol is a retrográd pitvari aktiváció 2:1 arányban blokkolt.)))
Most már csak arra kell tehát választ adnunk, hogy miért mutat a széles QRS típusos BTSZB morfológiát és a megfutások miért sinus P-hez kötöttek. Felvethető magyarázat, hogy a súlyos tüdőembólia okozta jobb kamrai falfeszülés hozhatott létre olyan körülményeket, hogy a jobb Tawara-szárból kiinduló kamrai tachycardia indult be rendre.