Íme három, orvosi ellátás előtti, majd egy ellátás utáni EKG görbe egy korábban állandó pacemaker implantáción átment betegről. Mi látható rajtuk? Mit kellett ellátni?
Mentő által készített regisztrátum:
SBO1:
SBO2:
Ellátás utáni regisztrátum:
Megoldásokat 2013.05.25-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre.
Hyperkalaemia Littmann jellel DDD pacemaker hajtás alatt, első fokú pacemaker exit blokk
Olvassuk most Mazsola helyes, részletesen kifejtett elemzését!
A mentő által készített regisztrátumon látszik,h mind a pitvarban, mind kamrában ingerel a PM. A kamrát, a jobb kamrai elektróda ingerli, ennek megfelelő kép figyelhető meg. Nagyon széles QRS (200ms), ritmusos, normofrekvenciás (70/perc) szívműködés. A pitvari spike után P-hullám nem látható, tehát nem hoz létre pitvari kontrakciót. Egy sinus csomó által létrejött pitvari kontrakció is megfigyelhető V4-6 elvezetésekben, e körül pitvari spike nem látható, ami az elektróda érzékelő funkciójának érintetlenségére utalhat. Megfigyelhető még, h a kamrai spike után egy kis "késés" van. PQ szakasz széles (280 ms), csúcsos, magas T-hullám látható.
A sürgősségi osztályon készített EKG-kon is hasonló kép látható. A második felvételen a spike-k nehezebben észrevehetők, V4-és elvezetésben sejthetők. Az EKG elemző tévesen duplának számolja a frekvenciát a repolarizációs zavar miatti magas T-hullámok miatt (Littmann-jel). Az utolsó, ellátás utáni felvételen csak a pitvari spike-k fordulnak elő és ezek után most már effektív pitvari kontrakciók keletkeznek (utánuk P-hullámok láthatók), így a pitvar hajtja a kamrát, pitvar felől jött ingerület átvezetődik. QRS itt is egy kicsit széles (120 ms), első fokú AV-blokk és jobb Tawara szár blokkosan vezetett ütések (V1-ben pozitív R-hullám, V5-6-ban mély S-hullám), hosszabb QT-szakasz (490 ms) figyelhetők meg.
Első gondolatom az volt, h a beteg pacemakerének pitvari elektródája az ingerületet nem vezeti a pitvarra, tehát kicsúszott volna a helyéről. Ez ellen szól, h érzékelő funkciója megtartott és a sinus csomó által vezérelt pitvar kontrakció sem vezetődik át a kamrákra. Másik gondolatom így valamilyen ion háztartási zavar lenne. Hyperkalaemia okozhat AV átvezetési zavarokat, magas, csúcsos T-hullámot, széles QRS-t (az utóbbi nehezen ítélhető meg a pacemaker miatt). Ebben az esetben bradycalizáló hatása nem tud érvényre jutni. Hyperkalaemiára a pitvari izomsejtek érzékenyebbek, mint a kamrai izomsejtek, ezzel magyarázható, h pitvari kontrakció nem, ellenben kamrai kontrakció létrejött.
Megoldásom: [...] DDD pacemaker kapott páciens hyperkalaemiája. Tehát a hyperkalaemiát kellett rendezni.
Korábban ebben a rejtvényben olvashattunk a Littmann jelről. Lényege, hogy az automata elemző a valós frekvencia kétszeresét írja a regisztrátumra. Oka feltehetően az, hogy a széles QRS-eket és a keskeny alapú, csúcsos T hullámokat nemigen tudja elkülöníteni egymástól. Akiknél ezt a jelenséget produkálta a gép, ~85%-ban voltak hyperkalaemiások. (Megjegyzendő, hogy a Littmann jel további, eddig ismert okai közé tartozik még a pacemaker hajtás, a műtermék illetve a korábban ebben a rejtvényben látott propafenon túlhatás is). A hyperkalaemia egyéb EKG jelei közül kiemelném még az ingerület vezetési zavart és azt, hogy a P hullám ellapul, esetenként el is tűnhet. Utóbbi során azért nem látható P hullám, mert a magas káliumszint miatt a pitvari izomrostok paralytikusak, azonban az ingerületvezetés még megtartott lehet.
Ezt most is megfigyelhettük, de úgy, hogy hiába ösztökéli az elektróda a pitvart, nem hoz létre érdemi P hullámot:
Azt, hogy a bipoláris elektródák jeleit bizonyos EKG gépek nehezen látják (és rajzolják) be, azt korábban ebben a rejtvényben is tapasztalhattuk. Érdekes, hogy felfedezhető egy olyan tendencia, hogy valamilyen oknál fogva a pitvari tüskéket inkább a végtagi, a kamraiakat pedig inkább a mellkasi elvezetésekben lehetett látni ott is. Akkor egy-két ütés erejéig pitvarfibrilláció miatt nem volt P hullám. Itt egészen másról van szó. Ha egy DDD pacemakeres betegnél pitvarfibrilláció lép fel, a programozástól függően a készülék egy ideig még lead pitvari spike-okat, de ha tartósan fennáll a ritmuszavar, átvált kizárólag a kamrában ingerlő módra. (Lsd. alábbi EKG esetén!)
[caption id="attachment_1865" align="aligncenter" width="700" caption="DDD pacemaker kizárólag kamrai hajtásra vált át tartós pitvarfibrilláció esetén (demand)"]
[/caption]
Feladványunkban a pitvari spike-ok után hiányzó P hullámok a hyperkalaemia miatti pitvari paralysis következményének tudhatók be.
Íme a készülék double-counting-ja, a Littmann jel, ami segít a hyperkalaemia felismerésében:
Mint, ahogy fent kiemeltem, a hyperkalaemia okozhat ingerületvezetési zavart. Nemcsak a QRS szélesedik ki, hanem a spike-QRS távolság is megnyúlhat (normál esetben <40ms). Ezt első fokú pacemaker exit blokknak nevezik. Súlyos esetben -ritkán- ez Wenckebach periodicitásig (tehát a spike-QRS távolság nyúlik, majd egy QRS kimarad) vagy teljes exit blokkig is progrediálhat.
[caption id="attachment_1867" align="aligncenter" width="700" caption="első fokú pacemaker exit blokk"]
[/caption]
[caption id="attachment_1869" align="aligncenter" width="700" caption="alternáló spike-QRS (illetve a könnyebb mérhetőség kedvéért spike-R (S) hullám) távolság"]
[/caption]
Végül hadd jegyezzem meg, hogy az ionháztartás rendezése után készült görbén "hiányzó" pitvari pacemaker spike-ok valójában ott vannak, csak a gép által történt mintavétel pont olyan időpontban volt, hogy a pitvari tüskét nem megfelelően észlelte, így nem tudott nagy vonalat rajzolni:
[caption id="attachment_1868" align="aligncenter" width="700" caption="látszólag hiányzó pitvari spike, ami a EKG gép rossz időben történt mintavétele miatti jelenség"]
[/caption]