A legnagyobb valószínűséggel mit ábrázolnak ezek a görbék?
Megoldásokat 2013.06.22-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Ez az utolsó előtti feladvány ebben a szezonban. Küldjetek megfejtést! Jó hajrázást!
IV/19 megfejtés: bidirekcionális kamrai tachycardia
A megfejtés részletezése előtt lássuk a feladvány előtörténetét! Jocitól kaptuk a feladványt a következő sorok kíséretében:
Tisztelt Cardioblog szerkesztők!
Ismét segítséget szeretnék kérni egy EKG elemzésében Önöktől. A múlt év során már küldtem egy EKG-t -még feladvány is lett belőle [lsd itt!- a szerk.]- és akkor is készségesen segítettek azért gondoltam Önökre ismét. Akkor nem volt csak egy elvezetés most hála Istennek 12-es.
Ez az EKG egy 70 év körüli nő betegtől származik aki már az EKG készítése előtti napon gyengeséget, fáradékonyságot érzett egész nap szédült napi munkáját alig bírta elvégezni. A vérnyomása akkor a család mérése alapján 80/65 Hgmm volt. A háziorvosánál való jelentkezéskor a vérnyomása 120/ 60 volt. Heves szívdobogás érzése illetve össze- vissza ver a szívem típusú panaszai voltak. Sajnos a szívdobogás indulásáról illetve mennyi ideig állt fenn, néha néha megszűnt e nem tudok. Azért elemeztem le mert múltkor is csak elküldtem nem írtam le, hogy én mire gondolok és írták "Egy kvíz készítőtől nem lenne szép dolog mindent elárulni csak úgy, ukmukfuk".
Az EKG-n amit én láttam
Egy váltakozó tengelyállású kb. 180 frekvenciájú ritmusos széles QRS tachycardia van. A QRS-ek szélessége kb. 120-130 ms.
A széles QRS tachycardia 1 képen látható: hogy állandóan fennálló JTSZ- s kép mellett a végtagi elvezetésekben egyik ütésnél bal anterior hemiblokkos kép van a következőnél bal posterior hemiblokk van. A mellkasi elvezetésekben a második QRS morfológiája főleg V1-2 ben jól láthatóan különbözik a többitől, illetve a 10. QRS morfológiája is különbözik.
Én ezt az EKG-t kamrai tachycardiának gondolom.
Indoklásaim:
1, a QRS szélessége kb. 120-130 ms szekunder ST-T eltérésekkel
2, a JTSZ morfológiája V1-ben RSr' tehát az első R nagyobb mint a második, a V-6 ban a QRS morfológiája R/S arány kisebb, mint 1, tehát rS.
3 a mellkasi elvezetésben előbb említett 2. QRS eltér a többitől főleg V1-2 ben szeritem ez egy fúziós ütés
4 a mellkasi elvezetés 10. QRS-e keskeny kb. 80ms ez szeritem befogott ütés de a P-t nem látom talán a T hullámban van.
5 viszont a kamrai disszociáció jelét nem találtam meg azaz nem találtam a sinus P-ket.De viszont a QRS morfológia a végtagi elvezetésekben ütésről ütésre változik hol LAH -os hol LPH-s és talán ez okozza a V6 ban látható QRS morfológia ütésről ütésre történő változását egyszer rS utána RS.
Arra gondoltam ez alapján, hogy ez egy olyan kamrai tachycardia amelyben két ectópiás fókusz van a bal kamrában amely fókuszok frekvenciáját tekintve isorythmiás így váltogatva aktiválják a kamrákat . Lokalizációjukat tekintve egyik a bal posterior fasciculus közelében van a másik a bal anterior fasciculus közelében.
Danyell a következőeket írja:
A feladványban kétirányú kamrai tachycardiát látunk, alternáló jobb- és bal tengelyállással, jobbszárblokk morfológiával, capture és fúziós ütésekkel. A jelenség patogenezise, hogy a His köteg elágazása alatt lévő ektópiás gócok reciprok bigeminiát hoznak létre. Etiológiáját tekintve leggyakoribb oka a digitalis mérgezés vagy a familiáris katecholaminerg polimorf kamrai tachycardia.
Pár szemléltető ábra:
Valóban, egyértelmű pitvar-kamrai disszociációt (ami a kamrai tachycardia egyetlen bizonyítéka) nem találunk, sőt, igazából egyetlen P sem látszik. A el/befogott ütések (capture) és a fúziós ütések a részleges disszociáció jeleként a kamrai eredetet támogatják. Ugyanígy kamrai eredet mellett szólnak a V1-ben látható (rossz nyuszifül) minták, illetve ha már a morfológiánál tartunk, a V6-ban látható rS. A QRS-ek nem nagyon szélesek: 120-130ms-osak. Ez a fascicularis (vagy ahhoz közeli) eredet mellett szól. (Korábban fascicularis VT-t itt láthattunk.)A frontális síkról tájékoztató elvezetésekben alternálva bal anterior fasciculus blokk (BAH) és bal posterior fasciculus blokk (BPH) -szerű képet látunk.
Ennek a képnek a legvalószínűbb magyarázata lehet a bal anterior ill. bal posterior szár ismétlődő kisülése (értelemszerűen a ciklushosszban is lehet alternáció).
Leggyakoribb oka a digitalis intoxicatio (korábban erről itt olvashattatok), avagy a (familiáris) katecholaminerg kamrai tachycardia, ami psychés vagy fizikai terhelésre jelentkezik és kamrafibrillációba mehet át. Ezen kívül sisakvirág mérgezésben írtak még le ilyen jelenséget.
Természetesen, egy EKG kép többféle módon is létrejöhet. Erről korábban ebben és ebben a bejegyzésben olvashattatok. Jelen feladványunk EKG képét megfelelő egybeesés fennállásakor létrehozhatja bigemin kamrai extrasystolia is a következőképpen:
Figyeljük meg, hogy a befogott (capture) ütés után jön az ES. Ez mindig BAH (+JTSZB) szerű morphologiát mutat, sosem BPH (+JTSZB) képet.
Ez alapján a kamrai ES fókusza a bal posterior regió környékén van. Az ES kisüti a bal posterior szárat és a jobb Tawara szárat is, így a felülről, regulárisan érkező sinus impulzus (a P-t az előző komplexum eltakarja) kizárólag az éppen excitábilis bal anterior fasciculuson tud csak levezetni (létrehozva egy BPH -szerű képet). Ez egy nyakatekertebb, a fenti érvek után kevésbé valószínű magyarázat.
Mégis, ha minden igaz, a beteg elektrofiziológiai vizsgálata során ezt erősítették meg, íme a lelet:
